申请表编号：

填表日期：

年

月

日

申 请 人 信 息

公民

姓 名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

传 真

电子邮箱

法人或

其它

组织

名 称

组织机构代码

营业执照信息

经办人姓名

法人代表

经办人证件号码

联系人电话

邮政编码

联系人电子邮箱

传 真

备注

1. 代理申请时，委托代理人应提供被代理人的委托授权书。

2. 口头申请时，申请人应在其姓名上加盖签章或指印。

所 需 信 息 情 况

所需信息内容描述

选  填  部  分

申请信息用途

所需信息提供方式（可多选）

□纸面 □电子邮件 □光盘 □磁盘
□若无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

获取信息方式（单选）

□邮寄 □快递 □电子邮件 □传真

□自行领取、当场阅读、抄录

接受
申请
单位
办理
结果

（签章）

本表一式三份，申请人留存一份。