各乡（镇）人民政府，县政府各部门、县直及驻县有关单位：

为贯彻落实《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）精神，九江市在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上建立了由政府指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型商业补充医疗保险“惠浔保”，取得了良好效果，进一步减轻了人民群众重大疾病高额医疗费用负担。根据上级文件要求，为继续做好我县2024年“惠浔保”实施工作，现就有关事项通知如下：

一、充分认识“惠浔保”作用

鼓励支持普惠型商业健康保险发展是党的二十大关于共同建立中国特色医疗保障制度的重大决策部署。在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上，探索实施九江“惠浔保”是我市构建多层次医疗保障体系的重要举措。各单位及广大干部职工要充分认识支持“惠浔保”发展，发挥全民互助共济保障的积极作用，鼓励广大干部职工带头为自己和家人投保，为他人献一份爱心，给自己多一份会保障，为创建幸福和谐德安尽一份力量。

二、大力宣传“惠浔保”政策

“惠浔保”是建立在国家三重医疗保障制度基础上的普惠型补充性商业健康保险，其主要内容中如下：

（一）覆盖范围。参加九江市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险人员，不设年龄，健康状况、既往病史、职业类型等前置条件限制，均可在规定投保期内投保缴费。投保期结束后停止投保。

（二）投保标准。2024年“惠浔保”保费保持100元/人不变，投保时间从2023年12月26日起至2024年4月30日止，待遇享受时间为2024年1月1日起至2024年12月31日。

（三）理赔待遇。

1.在规定投保期内投保人员，在基本医疗保险，大病保险及医疗救助等政府医疗保障报销基础上，享受“惠浔保”理赔待遇，理赔截止时间为2025年5月31日止。

因基本医疗保险和大病保险的保费欠缴、参保关系中断等原因暂停或终止基本医疗保险和大病保险待遇的不享受“惠浔保”理赔待遇，按规定补缴，接续享受基本医疗保险和大病保险待遇后，享受“惠浔保”理赔待遇。

2.理赔范围：在定点医药机构发生的住院、Ⅰ类门诊特殊慢性病、日间手术、门诊放化疗，双通道药品以及本项目规定的18种特殊药品（详见附件）的医药费用。

3.理赔比例：上述理赔范围内的医药费用经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府医疗保障报销后，超出理赔起付线以上的医保政策范围内“个人自付”部分，医保政策范围外“个人自费”部分和18种特殊药品按下表比例报销。

备注：1.“个人自付”和“个人自费”执行国家医保关于医保计算清单的有关规定，以经基本医疗保险、大病保险、机关事业单位医疗补助和医疗救助等医疗保障报销后的“医保结算清单”上的结算金额为准。

2.既往症：指在每个保险年度之前已经确诊的12种疾病：（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；（2）肾功能不全；（3）肝硬化；（4）缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）；（5）脑血管疾病（含脑梗死、脑出血）；（6）高血压Ⅲ期；（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；（8）糖尿病且伴有并发症；（9）系统性红斑狼疮；（10）瘫痪；（11）再生障碍性贫血；（12）溃疡性结肠炎。既往症认定标准：以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中主诊断为依据，主诊断一般应是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断病种；认定时间以每年度保单的起保时间为准（如：2024年，以2024年1月1日之前认定的既往病史为准）。

4.不予理赔范围：根据国家和省有关医疗保障法律、法规和政策规定，凡不纳入基本医疗保险报销的病例不予理赔；在非定点医药机构发生的医疗费用不予理赔。

5.经办服务。承保机构应健全线下服务网点服务，完善投保缴费、理赔结算、费用核算、赔付管控等经办服务机制，逐步建立“互联网+”服务，提供方便快捷的线上和线下经办服务，提高运行效率和服务水平，有效降低运行成本。

三、支持“惠浔保”的主要政策

1.支持个人账户购买。符合条件的基本医疗保险参保人员根据本人意愿可使用个人账户历年余额为本人及其参加了九江市基本医疗保险的父母、配偶和子女等亲属投保缴费，并配合承保机构提供个人账户代扣代缴，自动续保服务。

2.鼓励支持团体投保。鼓励行政、事业和企业等各级各类用人单位团体投保。城乡集体经济组织为居民团体投保，鼓励各类单位、社会给织帮助困难群众投保，减轻困难群众医疗费用负担。

3.经办支持。承保机构应建立专门管理部门，并配务服务队伍，提升专业运营能力和经办服务水平。在市医疗保障部门授权下，开展医保经办服务网点与承保机机构服务网点联合办公、联合经办机制，实现部分服务资源共享共建。

4.综合监管支持。持续加强综合监管，对不理用药和诊疗行为进行重点监管，联合各方力量共同维护医疗保障资金运行安全，确保各项保障制度稳健发展。

四、做好“惠浔保”投保工作

各单位要积极引导动员干部职工带头参加“惠浔保”，参保费用可以从医保个人账户中划扣。具体操作方式为单位作为投保人，统计好本单位干部职工参保名单（原则上参保率为100%），并填写好《“惠浔保”参保确认函》（附件1）和《“惠浔保”参保清单》（附件2）后交至县政务服务中心县医保局窗口，由县医保局统一进行个账划扣。鼓励干部职工为自己的家庭成员（父母、配偶、子女）参加“惠浔保”，参保费用也可以从医保个人账户中划扣。（个人账户代扣代缴人员数量不设上限）。操作方式为单位作为团体投保人，统计好本单位干部职工家庭成员参保名单，并填写好《“惠浔保”共济参保确认函》（附件3）和《“惠浔保”共济参保清单》（附件4）此项工作请于3月28日前完成。工作联系人：中国人保财险德安支公司芦珊，联系电话13117927717，邮箱：634036476@qq.com

鼓励支持各类企事业单位为员工进行团体参保，参保方式可以是单位出资，也可以是从医保个人账户中划扣。

五、广泛发动群众参与投保。各乡（镇、场）要采取有力措施抓好组织引导，发动辖区内广大群众参与投保，提高参保覆盖面，原则上参保率不低于本地基本医疗保险参保人数的20%。要着力做好三类监测对象、脱贫户、低保户等困难群体对象的参保工作，做到应保尽保，切实筑牢因病返贫致贫的保障防线。各帮扶单位要发挥帮扶作用，积极帮助困难对象投保，各乡（镇、场）要主动对接帮扶单位做好协调服务，保证困难对象参保到位。此项工作请于3月30日前完成。工作联系人：中国人保财险德安支公司芦珊，联系电话13117927717，邮箱：634036476@qq.com

各地、各单位要高度重视“惠浔保”参保工作，加强组织领导，扎实组织推进，确保取得实效，完成目标任务。同时对各地、各单位此项工作的开展情况将适时予以通报。

附件：1.“惠浔保”参保确认函

2.“惠浔保”参保清单

3.“惠浔保”共济参保确认函

4.“惠浔保”共济参保清单

5.“惠浔保”18种特殊药品目录

6．“惠浔保”参保指导目标

2024年2月26日

附件1

“惠浔保”参保确认函

按照《关于广泛动员全区干部职工群众参加“惠浔保”的通知》精神，现就有关事项确认如下：

本单位参加职工医保共 人，参加“惠浔保” 人，现委托县医保局统一进行个账划扣。具体参保名单见《“惠浔保”参保清单》。

单位盖章：

年 月 日

附件2

“惠浔保”参保清单

单位：

附件3

“惠浔保”共济参保确认函

按照《关于广泛动员全县干部职工群众参加“惠浔保”的通知》精神，现就有关事项确认如下：

本单位愿意为家庭成员共济参保的干部职工有 人，共济参保人数共 人，现委托县医保局统一进行个账划扣。具体参保名单见《“惠浔保”共济参保清单》。

单位盖章：

年 月 日

附件4

“惠浔保”共济参保清单

单位：

附件5

“惠浔保”18种特殊药品目录

附件6

各单位医疗保险参保人数

德安县人民政府办公室                                                       2024年2月26日印发