2025年上半年，德安县医保局在县委、县政府的正确领导和市医保局的精心指导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示和考察江西重要讲话精神，紧紧围绕年度重点工作目标任务，健全医保管理制度机制，聚焦医保基金安全，扎实开展专项整治，持续优化医保经办服务，各项工作取得明显成效，现将具体情况汇报如下：

一、上半年工作总结

（一）持续强化“规范”理念，在工作提质增效上蓄强力。

1.始终坚定政治引领方向。提高站位，始终把政治方向放在机关建设的首位，凡事都从政治上考量、在大局下行事，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，不断增强全体党员的“四个意识”，坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持党建引领，严格落实党建工作主体责任，党组书记认真履行党建工作职责，积极开展医保基金管理突出问题专项整治工作。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，坚持把政治理论学习作为支部党建工作的重要任务，落实“第一议题”制度，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用，抓实抓好党支部政治理论学习，上半年局党组累计集中学习10次，局党支部集中学习3次，全局干部职工集中学习8次。

2.持续筑牢正风肃纪防线。局党组始终坚持把落实全面从严治党主体责任作为首要政治任务，不断强化廉政教育，依法规范权力运行，健全完善规章制度，根据职责分工，逐级分解责任，认真履行“一岗双责”，对分管范围内的管党治党责任主动督促、主动检查。依托 “四张责任清单”落实信息平台，将相关履职情况及时上报至平台，确保落实全面从严治党主体责任能够落在实处、落在日常。同时，坚持落实“两个责任”谈心谈话实施办法和“廉政谈话制度”要求，上半年谈心谈话已完成。

3.不断拓展广泛宣传维度。一是畅通举报渠道，让群众"说得上" 。通过"德安发布"平台发布《关于征集欺诈骗取医保基金违法违规线索的通告》，设立举报专线0792-4363275，建立线索台账并实行"一案一查"，确保每条举报线索得到及时核查。二是创新宣传形式，让知识“看得见”。在德安发布微信公众号推出《@参保人 欺诈骗保法律后果须知》专题漫画，系统解读定点机构、药店、参保人、经办人等四类主体的违规行为及法律后果，并通过微信、抖音等新媒体平台广泛传播。三是组建志愿队伍，让警示“听得清”。联合县自行车骑行队成立“医保反诈轻骑兵”志愿服务队，通过悬挂彩旗、播放音频等方式开展流动宣传，打造移动式反诈宣传阵地。四是开发文创产品，让意识"摸得着" 精心设计制作印有宣传标语和举报电话的折扇、围裙、环保袋等实用文创品，在雁家湖公园、居民小区等人流密集区域发放，实现宣传效果长效化。通过构建多维立体的宣传网络，有效提升了群众对医保基金保护的认知度和参与度，为守护好人民群众的“看病钱、救命钱”筑牢了社会防线。

同时加强对党员领导干部和干部职工意识形态的教育培训，营造全局浓厚的学习氛围，引导干部树立正确的人生观、价值观，增强责任意识，提高政治觉悟。加强系统网宣队伍建设，扩充宣传队伍，传递医保好声音，传递医保正能量，上半年在省、市、县各级媒体共发稿件52篇次。

（二）持续强化“创新”理念，在医保重点工作上再发力。一是稳妥衔接乡村振兴。对特困人员（孤儿）、低保对象和返贫致贫人口等进行分类资助参保和医疗救助。截至目前，全县7330名城乡低收入人口7320人已参加基本医保（参保率99.9%），8552名脱贫人口已参加基本医保（参保率98.9%）。2025年上半年，全县享受医疗救助对象13098人次，救助金额334.6万元。二是全力推进DIP改革。截至目前我县基本医疗保险DIP支付方式改革顺利实施，严格按照全市DIP支付改革的工作统一部署，完成各项改革工作。5月初，开展2024年度DIP付费特病单议评审工作、我县组织精干医学专家同永修县交叉评审，共同完成评审工作。截至目前我县已按照市局要求完成各医疗机构的清算工作。三是精准实施倾斜救助保障。因倾斜救助政策需本人依申请办理，在实际工作中发现依然有群众没有及时申请，为减轻群众医疗费用负担,德安县医疗保障局主动作为,通过系统数据筛查、信息比对等方式,精准识别2024年以来符合倾斜救助条件31人次, 倾斜救助金额为161864.76元。确定名单后，医保经办人员主动电话联系本人，本人联系不到的,经由村(社区)干部告知本人或家属，确保每一位符合条件的人员都能知晓救助政策，并帮助他们整理申请资料，真正做到“应享尽享，一个不落”。目前此项工作正在进行中。四是深化药品、耗材带量采购。2025年，持续推进集采扩面提质：严格落实国家组织、江西省和外省牵头集中带量采购中选结果，打好集采“一套五式”组合拳。成效显著，在药品与医用耗材领域呈常态化、制度化发展，覆盖范围与品种持续扩展，有效降低医疗成本、减轻患者负担。药品领域：带量集采覆盖常见病、慢性病用药及急救抢救药、短缺药等，涵盖化学药、生物药、中药等类型。全县定点医药机构积极落实国家及省际联盟集采药品，累计落地执行品种不断增加，截至目前，共执行37批次药品集中采购，满足临床用药需求。医用耗材领域：从高值耗材扩展至普通耗材与体外诊断试剂，冠脉支架、人工关节等常见高值耗材已纳入集采范围。共执行 48 批次医用耗材（含17类体外诊断试剂）集中采购，进一步降低耗材价格。药品价格平均降幅54%,最高降幅达 81.8%,医用耗材平均降幅70.41%,最高降幅达94%,医药耗材价格降价减费效果明显。目前，正在落实第十批药品集采工作。

（三）持续强化“服务”理念，在经办服务能力上挖潜力。一是经办服务暖心高效。全面落地“省内无异地”，切实解决参保群众异地转诊转院备案耗时费力痛点；借助国家医保服务平台APP、赣服通等渠道，实现跨省异地就医备案“一网通办”；优化职工参保转移接续程序，实现全国（已开通地区）转移接续线上办理；市、县、乡、村全面建立帮办代办工作机制，更多高频服务事项下沉到乡（镇）、村（社区）。建立跨统筹区双通道线上审批机制，截至目前已审批14人，医疗费用为205266.58元，报销金额为170458.7元。严格落实“一窗式办理”、“首问责任制”、“前台统一受理 后台分类处理”等各项业务办理制度。自2023年底进驻政务服务中心以来，医保服务窗口累计收到各类表扬28件，其中12345好评工单23件、锦旗4面、感谢信1封。2人6次受到12345好评工单。9人次获得政务服务明星称号。二是多渠道推进信息化标准化建设。积极推进“互联网+医保”建设，县人民医院、县中医院等定点医疗机构开通医保移动支付，把缴费窗口搬进了参保患者的手机里；狠抓医保电子凭证激活及展码结算等信息化标准化工作，截至目前，我县定点医药机构电子结算占比63.7%，同比增长43.4%。

（四）持续强化“安全”理念，在专项整治工作中提能力。

1.多措并举强化基金管理。医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，我局会同六部门制定了《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，成立了县级层面工作专班，明确责任分工。向社会公开发布征集违法违规使用医保基金线索的公告，公开征集线索的同时，聘请第三方跑数据，对全县两定医药机构有异常的26家开展专项检查，并同步围绕医保行政部门监管责任、医保经办部门审核责任以及党员干部廉政要求开展自查自纠。

2.多点突破提升整治成效。一是组织全县所有定点医药机构积极开展自查自纠工作，经过全面细致的排查，截至2025年3月31日，共发现涉及违规使用医保基金的金额为39.8万元，并已全部追回。二是在前期2023—2024年度自查自纠工作的基础上，对26家定点医药机构（其中县、中两院2家、乡镇卫生院11家，村诊所5家，精神病院1家，私人诊所1家，药店6家）进行专项检查，共发现违规使用医保基金127.05万元，给予行政处罚187.07万元。三是根据县纪委高某案专案组反馈9个方面医保违规问题，联合卫健部门开展现场核查，确定县人民医院2022—2024年度存在8个方面的过度诊疗问题，涉及违规使用医保基金57.33万元，后期将对违规医保基金进行追回并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》处1.5倍行政罚款。

二、下半年工作计划

（一）坚持以党建为引领，统筹全局工作。努力推动党建与医保业务深度融合，切实把党组建设成为坚强的战斗堡垒，发挥好党建工作的引领作用，坚决落实全面从严治党要求，严格落实党建、党风廉政建设和意识形态主体责任，不折不扣贯彻落实上级党委的决策部署，以深入贯彻中央八项规定精神学习教育工作为契机，针对医保工作瓶颈和短板，从医保基金监管、医保基金征缴、DIP支付改革、推进经办服务创新、乡村脱贫人员医疗保障、作风建设等方面从严内控管理，深入引导全局干部履职尽责，担当实干，推动医疗保障工作高质量发展。

（二）巩固拓展医保脱贫攻坚成果。严格落实特殊人群基本医疗保险待遇、参保个人缴费资助政策。落实好基本医保、大病保险、医疗救助三重保障的政策衔接，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门信息共享，密切合作，齐抓共管抓好政策落实，防范化解贫困人口因病返贫的风险。

（三）一以贯之开展好专项整治工作。一是积极向市局报告，取得市医保信息部门支持，调取德安医保结算数据，科学分析，将疑点线索进行全面摸排、收集汇总，精准发力，查深查实；二是加强部门联动，联合卫生健康委、市场监督管理局、公安局、财政局等部门，充分发挥职能优势，联查联办，对涉及的违法犯罪线索移送公安机关处理。

(四)不断提升经办服务质量。一是加快推进服务事项网上办理，深化“互联网+政务服务”，推深做实医保电子凭证的推广应用，满足群众线上医保服务需求；二是落实一次性告知制、首问负责制等制度，切实提升参保企业和群众办事的满意度；三是执行一事一议制度，及时解决经办业务出现的各类问题，切实维护参保群众正当权益，实现让参保群众享受更加智慧、高效、公平的医保服务。

                             德安县医疗保障局

                             2025年6月12日