2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神、党的二十届三中全会精神，坚决贯彻落实中央、省、市、县关于医保工作的决策部署，强化改革攻坚，狠抓工作落实，做好惠民实事，努力推进医保事业高质量发展。现就2024年工作情况总结及2025年工作计划报告如下：

2024年工作总结：

一、聚焦主责，加强收支管理，基金运行更加稳健。

（一）加大政策宣传，提高群众参保率。

一是多次召开城乡居民医保征缴工作动员会，积极引导群众缴费。

二是利用政府官网、电视台、微信朋友圈等多种媒体进行宣传及转发。

三是印发《致全县居民朋友一封信》、《致全县在校学生及学生家长的一封信》宣传海报及宣传单两万余份。

四是严格落实新生儿财政全额资助政策，截至目前，我县户籍新生儿参保率达105.34%。

五是2025年参保率已达59.4%,超去年同期20.39%。

（二）加强基金管控，确保基金运行安全。

一是常态化开展全覆盖日常监管，共查处37家医药机构，涉及违规医保基金3.54万元，行政处罚1.67万元，已全部追回并完成处罚。

二是为进一步深化打击欺诈骗保基金违规违法行为，开展专项整治自查自纠工作，发现问题18例，涉及违规医保基金1.61万元，已全部追回。

三是配合市级飞行检查，涉及违规基金27.17万元，行政处罚35.09万元，已全部追回并完成处罚。

四是查处2起意外伤害个人骗保案，涉及违规基金3.08万元，已全部追回。

五是根据省纪委督导组指出的德安县仁爱精神病医院存在的问题，组织专项检查组进行检查，涉及违规基金50.59万元，处行政处罚102.32万元，已全部追回并完成处罚。

六是根据前期集中整治工作发现的问题，进行了“回头看”检查，涉及违规基金9.13万元，行政处罚18.26万元，目前正在处理中。

（三）定期基金分析，提升基金使用率。

一是定期对医保基金运行情况进行分析，查找医保基金在运行的状态中存在哪些不足，分析原因等。

二是基金收支情况：基本医保基金总收入18315.62万元，其中：职工医保基金8172.04万元，居民医保基金10143.58万元。基金总支出19840.15万元，其中：职工医保基金8490.21万元，居民医保基金11349.94万元。

二、聚力主业，提升保障水平，待遇享受更加到位。

（一）稳妥衔接乡村振兴。

一是对特困人员（孤儿）、低保对象和返贫致贫人口等进行分类资助参保。全县5670名城乡低收入人口已全部参加基本医保，8655名脱贫人口已参加基本医保（参保率99.6%）。

二是同行业部门以及乡（镇）等工作人员对全县低收入人口门诊慢性病人员进行摸排，2024年度办理765人次，共办理慢病2430人次。

（二）全力推进DIP改革。

一是按照全市DIP支付改革的工作统一部署，完成各项改革工作。

二是开展2023年度DIP付费特病单议评审工作，组织精干医学专家同永修县交叉评审，共同完成评审工作。

三是按照全市统一进行2023年清算工作要求，完成各医疗机构的清算及拨款工作。

四是按照市局要求医院进行非标数据的治理，相关医疗机构完成了省内异地就医住院病例按DIP付费信息功能模块的接口改造。

五是邀请国新健康公司DIP专家涂晓波针对我县人民医院、中医院两院DIP运行情况做专业分析及授课。

（三）构建多层次保障体系。

一是联合中国人民财产保险股份有限公司、平安财险开展“惠浔保”推广活动。

二是组织15个乡(镇、场)、相关单位和共保体公司召开2024年“惠浔保”工作推进会。
    三是通过多种形式让群众全方位的了解“惠浔保”，共计发放宣传资料8100余份。

四是“惠浔保”参保19708人。全市排名第一。

（四）深化药品、耗材带量采购。

一是按上级工作部署，扎实开展集采药品“三进”行动，目前我县已有17家定点医药机构参加。

二是17家医疗机构，共执行26批次（包括国家组织、江西牵头、参加外省联盟）药品集采工作，涉及药种1036个。

三是医用耗材集中采购共开展执行37批次73个品种，涵盖人工关节、冠脉导引导丝、骨科脊柱、超声刀头、新型冠状病毒抗原检测、弹簧圈等领域。

四是药品价格平均降幅52.64%,最高降幅达 98.44%,医用耗材平均降幅71.25%,最高降幅达94%,医药耗材价格降价减费效果明显。  

二、聚心主体，优化经办服务，惠民便民更加暖心。

一是全面落实“省内无异地”政策，直接结算51030人次，结算金额达到5589.99万元。

二是借助国家医保服务平台APP、赣服通等渠道，实现跨省异地就医备案“一网通办”。

三是优化职工参保转移接续程序，实现全国（已开通地区）转移接续线上办理。

四是实现县、乡、村医保事务三级经办，全面建立帮办代办工作机制。

五是在城区金融、医院、通讯网点增加8个医保事务经办服务点，全县经办点已达119个。

六是积极推进“互联网+医保”建设，把缴费窗口搬进了参保患者的手机里；

七是狠抓定点医药机构药品追溯码等信息化标准化工作。

2025年工作计划：

一是加大医保政策宣传力度，增强医保政策透明度，提高全民医保意识。

二是开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过媒体、政策资料册、以案宣传等方式宣传医保法律法规和政策规定。

三是构建严密的医保基金监管体系，加强医保基金监管力度。

四是建设智慧医保监管平台，实时监测、分析和预警医保基金使用情况。

五是完善监督制度，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况，约束“过度医疗、过度检查”和不按规定报销行为。

六是强化协议管理，将入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议内容，提高监管效率。

七是按照国家、省、市统一部署，及时跟进国家集中采购和使用药品中选结果和省集中采购结果。

八是强化中选品种的采购和使用，落实有关采购数量和采购比例要求，方便百姓购买便宜药。

九是全面实施住院按疾病诊断相关分组（DIP）分值付费。精准计算本县病组分值，确保DIP付费改革顺利推进。解决实施过程中的难点问题，如合理确定病组分值、提升医疗质量、控制医疗费用增长等。

十是打造高效便捷的医保服务体系，推进“一次不跑”“最多跑一次”改革。

十一是加强医保信息化建设，完善医保服务平台功能，实现医保业务“一网通办”。提升线上受理率，确保政务服务办件线上受理率达到80%以上。

德安县医疗保障局

2024年11月14日