2023年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的悉心指导下，坚持以人民为中心的发展理念，围绕建设共建共享民生福地的目标，积极履行服务、管理、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面。

一、主要工作

（一）医保事务经办服务方面

一是县人大常委会人大评议工作。2023年4月-8月，县人大常委会根据《德安县人大常委会2023年度工作评议实施方案》对我局进行了人大评议，此次评议为专项评议：医保事务经办服务一体化工作，此次评议和满意度测评结果：“满意”23票、“基本满意”2票、"不满意”0 票，评定为“满意”等次。二是行风建设现场评价工作。8月份，市医保事务中心在对全市各县（市、区）的医保服务大厅进行了“四不两直”的行风建设现场评价，我局在此次评价中，整体评价排名第三。人大评议和行风建设现场评价虽然取得了一定的成绩，但仍然存在一些问题和不足，主要是：服务体系有待优化、沟通协调有待加强、服务成效有待提升，需在今后的工作中认真并加以解决。

（二）城乡居民医疗保险参保及基金运行情况

一是城乡居民医疗保险参保情况。为扎实做好2023年城乡居民基本医疗保险征缴工作，切实将国家惠民利民政策落到实处，2022年10月10日，召开了德安县城乡居民“两险”征缴工作动员部署会，将2023年城乡居民基本医疗保险征缴工作做为当前重点民生工作，积极引导群众缴费，特别要抓好困难群众的参保。目前，我县城乡居民医保参保人数截至6月底前为132596人，参保率达到97.56%。二是医保基金运行情况。截至8月底，德安县基本医保基金总收入14442.17万元，其中：职工医保基金5946.49万元，居民医保基金8495.68万元。基金总支出18017.39万元，其中：职工医保基金6971.87万元，居民医保基金11045.52万元。累计结余-3575.22万元（其中职工累计结余-1025.38万元，城乡居民累计结余-2549.84万元）。

（三）医疗保障基金监管方面

一是医保基金集中宣传月活动。4月17日，在义峰山公园开展了以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的医保基金监管集中宣传活动。活动现场通过摆放宣传展板、发放宣传手册和设置咨询台等多种方式，向居民详细讲解欺诈骗保的典型特征、表现形式、常见手段以及防范举措，并结合真实案例，形成强有力的警示震慑效应。同时，鼓励群众充分发挥社会监督作用，积极参与到医保基金监管工作中，并对现场群众提出的医保政策性问题耐心解答。本次活动共发放医保政策宣传手册6800余份。二是参加省医疗保障局组织医保基金监管集中宣传月文艺汇演活动。全省医保基金监管集中宣传月启动仪式将在江西师范大学召开，并将首次举行文艺汇演，按照“一地（市）一节目”要求，九江市医疗保障局将市局的此项工作安排给我县，我局已请专业人士编排了朗诵+伴舞节目《共筑医保防护线》。目前，此项活动已完成排练及各项准备工作，等待省局通知演出时间。三是巩固高压态势，加大打击力度。为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，进一步深化打击欺诈骗保基金违法犯罪行为，强化重点打击能力，3月份，对仁爱精神病院开展医保基金规范使用方面实施检查，查处虚记费用、超标准收费等违规行为共涉及违规金额122191.81元。5月份，结合三个“整治重点”对全县152家定点医药机构进行全覆盖专项检查，共查出58家医药机构存在医保违规行为，涉及违规金额1.8万元，已全部进行了追回，对情节严重的1家处以4倍的行政处罚，共计0.7万元。8月底，已对县内的5家定点牙科诊所进行专项检查，违规情况及金额尚在统计中。9月初，已启动对县人民医院、县中医院的康复理疗的专项检查。四是召开医保社会监督员业务培训暨工作部署会。为推进医保法治建设，加强医保基金监督力度，保障医疗保险基金安全。4月6日下午，组织了社会监督员开展专项业务培训会。会议介绍了德安县2022年基本医保基金运行情况，强调了医保社会监督员工作职责，进行了业务培训并对相关工作进行安排部署。8月29日，新增4名医保社会监督员，并对全体社会监督员再次进行了业务培训。五是召开两定机构协议签订及政策培训会。4月27日，召开了两定机构协议签订及政策培训会，县医疗保险事务中心主任、各股室负责人、各定点医药机构负责人共计90余人参加会议。详细解读了《九江市医疗保障定点医疗机构服务协议书》、《九江市医疗保障定点零售药店服务协议书》的条款，现场签订协议及信用承诺书。强调了协议管理的重要性，进行了业务培训并对相关工作进行安排部署。

（四）推进医保支付方式改革方面

为推进我县基本医疗保险支付方式改革顺利实施，2月初，我局赴安徽宿州、灵璧、芜湖等地实体调研考察，从病案首页填写、病案数据上传、分组信息审核与反馈、医院绩效制度与DIP改革相结合等方面与当地医保部门及医疗机构进行深入交流学习。4月10日，召开了医保支付方式改革（DIP）县中两院座谈会。5月15-20日我局派2名业务人员到九江参加ICD病案编码培训班，并获得国际疾病分类及手术分类培训合格证书，为做好DIP付费支付方式改革打下坚实基础。5月31日，召开干部职工“双学双提升”知识讲座（DIP基本知识及政策解读）。帮助全体干部职工更好的了解DIP的相关知识，推进医保支付改革工作有效开展。7月11日-12日，分别在县人民医院和县中医院组织召开全县定点医疗机构DIP支付方式改革及医保结算清单上传培训会，从政策及技术层面为各定点医疗机构答疑解惑，更好的推进DIP付费工作落地实施。

（五）“惠浔保”参保情况

惠浔保是建立在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上九江市推出的商业补充医疗保险。为促进多层次医疗保障有序衔接，满足群众多样化健康需求。一是联合开展“惠浔保”推广活动。1月29日，我局抢抓春节期间人流集中这一机遇，联合中国人民财产保险股份有限公司、平安财险工作人员在辖区内开展“惠浔保”宣传服务活动和具体参保推广工作。活动通过设立宣传台、摆放各种宣传展板、悬挂横幅等多种形式让群众全方位的了解“惠浔保”，此次宣传活动共计发放宣传资料3200余份，进一步加强了群众对该项保险政策的理解，切实提高群众的健康意识、互助意识和参保意识，扩大政策覆盖面。二是召开“惠浔保”工作推进会。为进一步扩大“惠浔保”的参保面，3月24日下午,我局召开2023年“惠浔保”工作推进会，县15个乡(镇、场)分管领导、县乡村振兴局、县民政局、县退役军人事务局分管领导、县财保公司、县平安保险公司、太平洋保险公司经理和经办人等共计20余人参加了会议。现场发放了“惠浔保”宣传资料5000份，大大提升了基层医保经办的服务能力和业务水平。截至5月31日，我县已参保21077人。全市排名第一。

（六）定点零售药店实施职工门诊共济方面

4月19日下午，召开了定点零售药店职工门诊共济政策培训会，全县70家定点零售药店及个体诊所负责人参加会议。传达学习了《九江市人民政府办公室关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》等通知精神，并对职工门诊共济政策、待遇、操作流程进行了详细解读。

（七）落实集中采购工作情况

自2019年12月开始，我县13家医疗机构，共执行9批次药品集采工作，涉及药种285个；医用耗材集中采购共开展执行15个品种，涵盖人工关节、冠脉导引导丝、骨科脊柱、超声刀头、新型冠状病毒抗原检测、弹簧圈等领域；药品平均降幅62%,最高降幅达98%,医用耗材平均降幅77%,最高降幅达94%,医药价格降价减费效果明显。目前，正在落实第八批药品集采工作。

二、下一步打算

（一）进一步加大医保政策宣传力度,增强医保政策透明度,提高全民医保意识。深入开展多形式、多层次全方位、广覆盖的宣传活动,通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式,广泛宣传医保相关法律法规和政策规定。

（二）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”问题。一是完善定点医疗机构监督制度。要运用行政管理手段，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况,有效约束“过度医疗、过度检查”和不严格按规定报销医疗费用行为。二是完善对定点服务机构的协议管理。充分发挥协议管理这一法律手段的作用,把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，提高监管效率。三是继续落实药品集中采购政策，完成上级制定的采购量，努力解决好“看病贵”问题。

（三）落实药品采购政策，提高中选药品采购量，方便百姓购买便宜药。

提高按照国家、省、市统一部署，及时跟进落实国家组织集中采购和使用药品中选结果和省集中采购结果，切实强化中选品种的采购和使用，落实有关采购数量和采购比例要求。

德安县医疗保障局

2023年9月22日