2022年，县医疗保障局在上级部门和县委、县政府的正确领导下，以“不忘两江医改初心，更高质量发展医保事业”为主题，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，落实了党风廉政建设，提升了医保服务能力，强化了医保基金监管，维护了医保基金安全，现就2022年的工作报告如下：

一、主要工作

（一）党建引领凝聚合力 精心打造模范机关

抓好教育动员，教育全局党员干部职工充分认识开展“打造让党放心、人民满意的模范机关”工作是加强党的政治建设的重要举措，是落实推进基层党建“三化”建设的有力抓手，引导机关党员干部职工积极参与到工作中来，为工作推动营造良好氛围。

1.召开专题组织生活会。2022年6月1日，组织党员干部围绕打造模范机关要求，对照“两个必须始终、三个问一问”，深入查摆机关工作和自身存在的薄弱环节和突出问题，建立问题清单。检视问题后，一条一条列出问题，形成检视问题清单。并深入剖析原因，制定整改措施。从思想、政治、作风、能力、廉政等方面，特别是从主观上、思想上深刻剖析问题原因。明确责任部门、负责人，明确整改时限，做到责任到人，时限清晰。

2.严格落实责任。成立打造让党放心、人民满意的模范机关办公室，负责打造模范机关日常工作。局党组是落实工作的责任主体，建立责任清单，把打造模范机关作为纵深推进机关党建工作的有力抓手，作为提升政治功能和组织力的重要举措，带领全局党员干部职工把工作落到实处。

3.抓好作风建设。坚持以好的作风打造模范机关工作，坚决反对形式主义、官僚主义，持续整治“怕慢假庸散”作风顽疾，坚决防止搞形式、走过场。对搞形式、走过场的，对消极对待、敷衍应付的，要严肃批评，通报曝光，必要时给予组织处理。

 4.弘扬红色文化。为教育引导党员干部发扬红色传统、传承红色基因，1月18日，全体党员干部来到岷山革命纪念陵园，步行前往中共赣北工委与红军游击大队旧址，重走革命征程，追寻革命烈士脚步，认真聆听讲解员的讲述，有序参观。馆内的一张张老照片、一件件老物件，一个个感人的故事，再现了当年革命先烈们艰苦卓绝的斗争。林修杰、欧阳学端等烈士的事迹更是感人肺腑、催人泪下，让每一位党员都深受感动。7月18日，支部组织全体党员前往瑞昌知青下放场地旧址学习参观；10月30日，全体党员干部又赴永修恒丰上贯垄村知青故里参观。党员们重温入党誓词、过好党员“政治生日”，传承了红色基因，激发了前行动力，进一步提升了全局党员整体素质。

5.强化宣传引导。充分发挥qq群、微信群、公众号等平台作用，深入宣传打造模范机关优秀典范，开展形式多样的宣传活动，发挥典型示范作用，加强正面引导，强化舆论监督，为打造让党放心、人民满意的模范机关营造良好氛围。

（二）履行党风廉政建设  落实“一岗双责”职责

1.强化政治站位，切实履行党风廉政建设责任制。一是落实主体责任。局党组高度重视党风廉政建设工作，始终把党风廉政建设责任制摆上重要议事日程。明确了局主要领导和其他班子成员的责任，形成了“一把手”负总责、班子成员“一岗双责”，一级抓一级、层层抓落实的工作格局。二是完善监督机制。认真落实“民主集中制”，对重大事项均由集体讨论决定,例如为了方便群众，购买医保自助终端机，为提升单位的形象，为大厅工作人员订购工服等的重要事项均集体讨论决定；定期召开班子民主生活会，开展批评和自我批评，不断提高决策民主化、科学化水平；认真贯彻主要领导对本单位财务、人事和重点项目工作负总责,落实了主要领导“三个不直接分管”，各班子成员对职责范围内的工作负直接领导责任；进一步完善“廉政谈话制度”，班长对班子成员做到经常提醒和督促，确保大家牢固树立廉洁从政意识。三是加强廉政监督。定期召开会议，听取党风廉政责任落实情况汇报，改进工作中的困难和问题;加强局机关作风建设，认真执行中央八项规定，局班子成员不定期督查服务大厅工作作风，破除 “怕、慢、假、庸、散”作风顽疾，全局上下做到令行禁止；开展廉政谈话常态化，每次节前对全体干部职工开展节前提醒谈话；开展廉政家访，发挥家属的助廉作用，将反腐倡廉工作由8小时内向8小时外延伸，构建起家庭、单位通力协作的监督防线。

2.强化思想引领，牢牢把握廉洁从政的道德防线。在推进党风廉政建设工作中，我局坚持教育为先、预防为主的原则，把纪律挺在前面，把对党员干部的思想政治教育放在首位。局党组把党风廉政宣传教育纳入了党组中心工作的总体部署，充分利用每次局干部职工会议、学习例会等，结合工作实际开展一系列党风廉政教育。一是进一步强化廉政教育。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想理论，学习贯彻省、市、县纪委全会精神，学习《中国共产党纪律处分条例》以及中央、省、市、县系列关于廉洁自律各项规定,结合打造让党放心、人民满意模范机关和创文保卫活动，教育和引导党员干部树立社会主义核心价值观，树牢共产主义信念，提高党员干部责任意识、纪律意识和廉洁自律意识。二是以廉政案例通报丰富廉政教育活动。不定期利用纪委案例通报，开展岗位廉政教育活动，扎实推进党风廉政建设向纵深发展，充分调动了全局干部参与反腐倡廉教育的积极性，扎牢廉政弦，组织学习习近平总书记关于疫情防控和安全生产重要指示精神和省市有关文件精神，促进党员干部在疫情防控、乡村振兴、安全生产等工作中时刻警醒，积极工作。三是开展“三治三提升”活动。自2022年8月初至9月底开展“整治不担当、不作为、推诿扯皮等方面作风顽疾，不断提升政治站位、工作能力、服务水平”为主要内容的“三治三提升”活动，并通过开展走流程，坐窗口，公开承诺等活动，进一步提升党员干部政治站位、工作能力和为民服务水平。

3.强化日常管理，积极做好管党治党各项工作。一是严禁领导干部违反规定收送现金、有价证券、支付凭证和收受干股等行为。二是严格落实领导干部重大事项报告制度。时刻提醒全局党员干部遇到重大事项及时向局里报告。三是严禁领导干部利用职权为本人和特定关系人谋取私利。严禁领导干部相互请托，违规为对方特定关系人谋取不正当利益。特别是严禁向服务对象吃、拿、卡要。四是全体党员干部积极投身疫情防控，在做好自身防护的情况下，主动作为，落实县委要求，在包干区、外围防疫卡点、帮扶村积极开展工作，开展廉政家访，及时了解党员干部家庭生活情况。协助东风社区做好疫情防控、创文保卫等工作。

（三）提升医保服务能力，确保服务高效便捷

1.优化经办，提升能力。为满足参保群众办理医保业务需求、优化经办窗口服务，实现大厅业务办理‘一窗式’即：前台受理、后台处理的流水线作业模式。抓住新系统上线这一契机，对大厅工作人员建立每周一课的培训制度，极大的提升了综合业务能力。2022年2月和3月连续两个月全市“12345热线”有关医疗保障受理咨询及信访数量排名全市后二名。2022年，通过即时办结、限时办结、延时服务、预约服务等多种办理模式办理业务11309件。

2.开放权限，加大培训。我县13个乡（镇、场）医保经办服务已全部按照“能放必放、应放尽放”原则开通医保系统权限，全县15个乡（镇、场）、95个村委会及社区网络已全部架通到位，实现乡（镇、场）、村业务经办全覆盖。并采用了到场培训和以干代训两种方式对各乡（镇、场）、村委会经办人员进行了四轮全面培训。

3.出台方案，下沉服务。按市局工作要求，已出台《德安县推进县、乡、村医保事务经办服务一体化工作实施方案》，8月底，已全面实施县、乡、村服务一体化，实现了“县有专厅、乡有专窗、村有专人”，在全市率先配备了云电脑等设备，打通医疗保障政策和服务群众落地“最后一米”，让更多参保群众在“家门口”就能轻松办好医保事。

（四）精心部署广泛动员，全力推进医保电子凭证推广

1.制定方案，集中推广。2022年5月18日，出台了《医保电子凭证“集中推广月”活动工作方案》，成立县医保电子凭证“集中推广月”活动领导小组，由县委常委、常务副县长担任组长，统一部署全县医保电子凭证推广工作，推进各部门各单位之间的协调配合，

2.部门联动，有序推进。联合教体局印发了致全县学生家长的一封信，组织家长激活医保电子凭证并通过“国家医保服务平台APP”“九江市医疗保障局微信公众号”绑定激活学生及亲属的医保电子凭证；邀请第三方协同各乡镇医保经办人员、村社区网格员、村妇女主任入村、户，针对没有智能手机的老年人及未成年人，面对面帮助其激活电子凭证；在定点医疗机构摆放医保电子凭证扫码展板，安排专人引导、协助参保人员进行电子凭证的激活和使用；对于来医保服务大厅的办事群众，政策解答、现场指导，帮助群众激活医保电子凭证。

3.加强培训，扩大宣传。先后多次召开医保电子凭证工作推广会，针对定点医药机构负责人、医保办负责人、各参保单位医保经办人进行了系统性培训，通过电视台、微信公众号、印发宣传单、张贴宣传海报、开展现场宣传活动、各乡镇微信群等，广泛宣传医保电子凭证使用激活方法，动员参保群众主动激活医保电子凭证。

4.强化调度，注重实效。采取“班子成员包片区”的方式, 各班子成员负责3-4个乡镇,并建立常态化工作通报机制，每周一调度，把医保电子凭证激活及结算率与定点医药机构的考核挂钩，定期抽查和通报，有效提高各定点医药机构医保电子凭证结算率。截至12月底，我县医保电子凭证开通激活人数为：职工16751人，激活率73.18%。居民激活人数为82713人，激活率60.98%。已完成省局前提下达的激活率超60%的任务。

（五）满足多样化医保需求，提高“惠浔保”知晓率和参保率

1.高度重视，转发文件。以政府办名义转发了九江市医疗保障局《关于引导支持建立九江市商业补充医疗保险（惠浔保的通知）》。

2.召开会议，专项部署。县委常委、常务副县长召集各相关部门及乡镇主要领导召开了惠浔保推广会。我局召集各行政事业单位、企业经办人员，举办了八场惠浔保宣传工作部署会，共计240余人参会。

3.联合发文，明确对象。同县乡村振兴局联合下文，明确参保单位及帮扶对象集体参加惠浔保。

4.加大宣传，引导参保。为了加大惠浔保业务的宣传力度，借助县政府发文分三组人员由局领导亲自带队联合下乡镇，进学校进行宣传，推动惠浔保工作。向医保两定机构经办人员分发宣传册，并放置易拉宝，介绍产品引导居民投保。

5.加强调度，共同推进。局里组织三家保险公司（财保、太平洋、平安）本着“友好磋商、合作共赢”的原则，分工协作、攻坚克难，共同推进惠浔保工作。截止参保日结束，参保缴费人数为12431人，参保率全市排名第三。

（六）不断强化基金监管，维护医保基金稳定。

1.营造宣传氛围形成震慑作用。2022年医疗保障基金监管集中宣传月活动围绕“织密基金监管网共筑医保防线”主题于4月全面开展，悬挂横幅100余条，利用30多个电子显示屏持续滚动宣传，在德安电视台进行反欺诈骗保宣传，张贴宣传海报1000余张。

2.重点查处案例追回违规基金。一是实名举报骗保案：年初，我局接到群众实名举报付某通过隐瞒事实，在医嘱、意外伤害表上把无牌无证二轮摩托车改成二轮电动车来骗取医保基金，接到举报后通过上门调查及到交警部门核实，属骗保行为，追回付某违规医保基金2.19万元，暂停其医疗费用联网结算6个月。5月份，接到匿名电话举报磨溪乡新田村卫生室涉嫌医保违规情况，接到举报电话后第一时间赶去新田村卫生室，通过查看医保系统、处方、进货单并进行比对，发现有大量串换药品的情况，追回违规医保基金0.19万元并处2倍罚款。二是死人吃医保骗保案：2022年3月份我局开展打击“死人吃医保”和医保基金“死而复生”的专项整治，我局及时联系县民政局、县社保中心获取参保死亡人员信息，开展专项整治行动，通过数据比对，涉及死亡后继续划拨个人账户116人，死亡后有刷卡记录的29人，涉及医保基金5.70万元，医保基金正在追回中。三是民营医院专项检查案：2022年5月17日，九江市医疗保障局对县精神病医院开展了专项检查，发现虚记费用、超标准收费、过度诊疗等违规行为，追回违规医保基金78.74万元。四是对照飞行检查问题清单“清零行动”：6月份，联合卫健委对县人民医院、县中医院自查自纠的情况进行了抽查和汇总工作，追回违规医保基金1.16万元。五是交叉检查专项治理：8月8日，市交叉联合检查组对德安县人民医院开展专项检查，本次检查追回违规使用的医保基金102.67万元。根据市交叉检查组反馈的疑点数据，组织专业人员去现场进行检查及核实，中医院、河东乡卫生院、林泉乡卫生院、车桥镇中心卫生院核实后共涉及违规医保基金34.01万元，已全部追回。六是省审计反馈疑点数据检查：县人民医院、县中医院、周志龙口腔诊所、林泉乡卫生院涉及违规医保基金共计5.51万元，已全部追回。七是国家飞检自查自纠：10月份，对照国家飞检赣州反馈定点医疗机构典型问题清单，对膝关节清理术、上肢血管探查术等规违情况进行了自查。县人民医院、县中医院共追回违规医保基金2.12万元。

3.借助外部力量保障基金安全。为充分发挥社会各界监督力量，进一步规范我县“两定机构”（定点医疗机构、定点零售药店）医保服务行为，深入打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，切实保障医疗保障基金安全，特向社会聘请了第二批医保监督员开展医保行为监督工作。4月初，完成了第二批医保基金监管社会监督员招聘工作，招聘各行业人员17人，通过业务培训后已对全县“两定机构”开展了一轮检查。

（七）落实政策，推进医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接

1.参保缴费、待遇及监测方面。确保脱贫人口全部参保。我县已全面完成全县8956名脱贫人口缴费工作。其中：免缴人员3502人、个人自行缴费5454人。一是确保监测人口全部享受待遇，针对县乡村振兴局反馈至我局593名监测人口数据，第一时间做好以上人员医保系统内待遇享受类别调整工作，确保相关待遇享受。二是确保监测数据全部真实可靠，及时将脱贫人口中个人年度累计自负医疗费用超过上年公布的全省农村人均可支配收入50%的数据提供给乡村振兴局做好因病返贫监测（2022年10月19日已提供第三批脱贫人口101人次，因病致贫监测人员636人次）。三是确保业务人员全部熟悉业务，今年已分批多次召开全县乡镇医保专干及定点医疗机构业务培训会。

2.门诊慢性病方面。为确保脱贫人口和监测对象慢性病患者能够及时享受特殊门诊慢性病惠民政策，我县启动了2022年脱贫人口和监测对象特殊门诊慢性病集中审批工作。一加强组织领导，让工作落到实处。5月5日，召开全县脱贫人口和监测对象特殊门诊慢性病审批专题会议，会议对全县脱贫人口和监测对象特殊门诊慢性病办理工作进行了安排部署，确保工作落到实处。加强政策宣传，让群众知晓政策。增加群众的知晓度，让贫困患者切实享受到慢性病医疗保障待遇，不断增强获得感。加强摸排鉴定，让待遇及时享受。针对未能享受慢性病资格待遇的脱贫人口和监测对象，通过深入各村组摸排，对符合条件的及时办理。一类慢病申报330份，通过330份，通过率100%。二类慢病申报1080份，通过853份，通过率78.98 %。其中脱贫户申报37份，通过37份，通过率100%。   

（八）经办服务工作有序开展

1.城乡居民医疗保险参保征缴情况。为扎实做好2023年城乡居民基本医疗保险征缴工作，切实将国家惠民利民政策落到实处，10月10日召开了德安县城乡居民“两险”征缴工作动员部署会，将2023年城乡居民基本医疗保险征缴工作做为当前重点民生工作，积极引导群众缴费，特别要抓好困难群众的参保。截至12月底，我县城乡居民医保参保人数为130469人，参保率达到96.18%，全市排名第三。

2.医疗保险待遇支付情况。2022年，个人零星报销补偿4586人次，补偿 1934.73万元。其中职工门诊住院补偿1839人次，支出600.4万元，生育补偿279人次，生育津贴355.14万元，生育医疗支出34.82万元；居民门诊住院补偿2383人次，补偿支出911.32万元。死亡退个人账户85人次，个人账户清退33.05万元。

3.异地就医情况。2022年，预拨跨省异地就医医保预结算基金867万元；省内异地就医医保预结算基金1867万元；预拨本地医疗机构7370万元；

4.政府兜底资金使用情况。2022年，个人零星报销政府兜底 1814人次，共补偿金额为13.01万元。

（九）药品耗材集中采购全面落实

按照国家、省、市统一部署，我县药品、医用耗材工作稳步推进，国家第七批带量采购工作已完成上报；江西省中成药联盟采购正在报量；低值耗材集中采购工作坚持“量价挂钩、招采合一”，分层、分类、分批推进；口腔种植牙耗材报量工作正在推进。

二、难点工作

（一）医保基金监管质量有待提升。近年来，因参保人员覆盖面不断在扩大，定点医药机构逐步增加，基金监管工作任务繁重，监管队伍需要具备的医疗、法律等专业知识，由于目前专业人员缺乏，专业能力不足，也无先进的监管技术及系统，监管工作的难度系数不断增加，难免有“漏网之鱼”。

（二）经办服务专业人员短缺。医保局承担着全县的参保缴费和医药费用报销工作，关乎千家万户的切身利益。而在编在岗只有21人，人员远远不够，尤其是医学、财会、计算机信息等专业人员严重短缺。

                                  德安县医疗保障局

                              2023年1月5日