德安县医疗保障局2019年成立，是政府组成部门，在上级部门和县委、县政府的正确领导下，以“不忘两江医改初心，更高质量发展医保事业”为主题，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，落实了党风廉政建设，提升了医保服务能力，强化了医保基金监管，维护了医保基金安全，现就2021年的工作报告如下：

一、主要工作

  （一）深化拓展基层党建工作

1、深入开展党史学习教育。一是提高政治站位，强化组织领导。及时组织召开党史学习教育动员会。结合工作实际，制定党史学习教育实施方案。成立党史学习教育领导小组。同时通过使用单位内电子显示屏、横幅、展板等宣传党史学习教育，营造学习气氛。二是发挥党建引领，注重政治建设。组织全局干部职工参加全县“四史”学习教育知识竞赛和全国党史知识竞赛，全面提升党员干部的政治判断力、政治领悟力和政治执行力。开展以“缅怀革命先烈 传承红色基因 ”和“缅怀革命先烈 追寻伟人足迹”主题党日活动。三是制定学习计划，开展专题研讨。通过学习党教办规定的书籍，开展了《新民主主义革命建设时期历史》、《社会主义革命和建设时期历史》、《改革开放新时期历史》和《党的十八大以来历史》专题研讨。四是落实工作举措，做好为民服务。制定了“我为群众办实事”实践活动实践方案，列出了4件为民办事的工作清单（1、落实异地就医、异地安置、一次不跑“网上办”；2、开通乡镇卫生院门诊慢性病直补；3、城乡居民集中缴费期间设置税务联合征缴窗口；4、采取电话预约、电话咨询服务）和工作举措，并结合方案内容贯穿全年，积极做到为民办实事。同时通过开展“大学习、大调研、大讨论”活动，征集到医保服务、基金监管、药品带量采购三个方面10个问题并认真整改完成。2、严格规范党员教育和组织生活。一是认真落实“三会一课”、“支部主题党日”和组织生活会等制度，按要求定期召开支部大会、支委会，通过祭奠烈士陵园、观看红色影片、参观德安县苏维埃政府旧址石鼓殿等党性教育基地，开展“支部主题党日”活动，重温入党誓词、过好党员“政治生日”，开展革命传统教育，传承红色基因，激发前行动力。二是压紧压实“两个责任”。认真研究制定党风廉政建设责任制，加强党规党纪教育，特别是政治纪律和政治规矩教育，督促党员干部强化组织观念，做到“四个服从”；坚持严管和厚爱相结合，落实层层谈心谈话；严格落实中央八项规定，进一步纠正“四风”，主动作为，提高服务质量。三是加强意识形态阵地建设。充分利用每周学习日、讲党课、办宣传栏等方式深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，学习党史、新中国史、改革开放史和社会主义发展史，用党的理论和历史经验武装头脑，指导工作。

3、深入推进“优环境、转作风、开新局”活动。为深入贯彻市、县党代会精神，进一步深化党史学习教育，加强党员干部思想作风建设，我局以“五个一”深入推进“优环境、转作风、开新局”活动。一是成立一个组织机构。成立县医保局“优环境、转作风、开新局”领导小组，为活动的顺利开展提供了有力组织保障。二是制定一个实施方案。结合工作实际，制定了《关于印发德安县医疗保障局“优环境、转作风、开新局”活动实施方案的通知》，明确了指导思想、目标任务、职责分工及实施步骤等事宜。三是召开一个动员会议。传达了县“优环境、转作风、开新局”动员大会及市县党代会、县两会等会议精神，并部署了相关工作。四是掀起一轮学习热潮。以医保工作和“十四五”期间目标定位为主题，开展学习讨论，制定学习培训计划。学习以集中学和个人自学相结合的形式开展，全局浓厚学习氛围逐步形成。五是组织一场实践活动。10月19日，结合我县“优环境、转作风、开新局”活动，助力推动乡村振兴，与潘坊村党支部联合开展“我为群众办实事”主题党日活动，与该村党员一起上了一堂生动的党课，业务骨干开展了居民医保征缴、医保报销、慢性病门诊报销政策及办理流程等医保政策宣讲，走访重病人员，分送了大米、油等生活物资，并了解了他们的生产生活、慢性病办理情况及困难诉求。11月18日，再次到村开展“四讲六查三落实”活动并走访了脱贫户，了解脱贫户基本情况，做好政策宣讲。

（二）医保服务能力持续提升

一是医保服务“不打烊”。实行中午延时、周末错时、节假日预约服务制度；二是异地备案“不间断”。通过微信、电话以及赣服通、国家医保平台APP进行异地就医备案，实现了“跑窗口”为“网上办”，实现了“一次不跑”、不见面办公；三是便民服务“不落后”。为进一步增强群众满意度及窗口服务质量，10月初，我局对医保服务大厅进行了改造，通过设立叫号机、首问负责制、前台“一窗式”办理、后台限时办结等多项举措，方便群众办事，提升窗口服务质量。四是信息报道“不延迟”。2021年，在省、市、县各级媒体共上稿54篇，其中《加强党史学习教育  谱写医保发展新篇》在省医保局党史学习教育简报第十五期上刊登，在保障信息上报数量和质量的前提下，切实推动了网络意识形态的阵地建设。五是优化流程“不降标”。参保群众将直接在医院申请办理门诊慢性病，无需再携材料往返医保窗口和医疗机构，真正实现少跑腿、做到方便群众、提高经办效率。2021年，一类慢病申报565份，通过565份，通过率100%。二类慢病申报1515份，通过1127份，通过率75%。其中脱贫户申报248份，通过248份，通过率100%。

（三）医保兜底政策继续落实

一是保持医疗待遇政策不变，继续延续医疗待遇政府兜底90%的政策。继续落实特殊慢性病报销政策；继续落实脱贫人口住院“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务；落实家庭医生签约服务，确保脱贫群众“健康有人管、患病有人治、治病有报销、大病有救助”。二是稳定报销比例，减轻脱贫患者住院垫资压力。2021年，全县享受建档立卡贫困户住院1970人次，发生住院总费用2227.67万元，基本医保支付1119.77万元，大病保险支付215.26万元，疾病补充支付277.51万元，医疗救助支付170.86万元，政府兜底支付224.86万元。住院总报销2008.26万元，报销比例为90.01%。

（四）医保基金监管扎实推进

一是持续宣传，知晓政策群众管。“打击欺诈骗保维护基金安全，规范使用医保基金”，通过县定点医疗机构、定点零售药店和医疗保障经办机构等主要场所，以及在人员密集场所醒目位置张贴宣传海报、发放宣传折页、挂横幅和电子屏幕循环滚动播出等方式，持续进行打击欺诈骗保政策宣传，提高了群众知晓率和参与率。二是强化整治，明确目标重点管。结合九江市医疗保障局关于印发《九江市2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知（九医保发【2021】5号）文件精神，对“两定”机构实行日常检查，重点围绕“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为进行检查，明确工作目标，强化监管举措，确保2021年度专项整治行动取得实效；三是多措并举，提高整治精准管。联合县卫健委、县融媒体中心、社会监督员对全县156家医药机构专项整治全覆盖，运用医保系统数据分析、现场核查、病历审查、走访调查和突击检查等方式检查，重点围绕建档立卡户、低保户、特困户等人群的住院次数以及处方频次较高、时间较为集中、报销金额接近的疑似病案进行抽审核实，对违规问题进行曝光。追回医保基金17533.47元，罚款35066.94元，共计52600.41元；四是创新监管，转变思想远程管。为加大对“两定机构”医疗服务监管力度，创新理念，联合县移动、电信两部门，打造“两定机构”视频监控平台，对城区57家定点零售药店、6家医疗诊所的经营场所和收银台安装了视频监控高清摄像头，实现了医保监管方式从单一式的现场检查向“现场+远程”转变；五是审计交叉，合力遏制深度管。2021年，审计局、市交叉检查对我县医药机构进行基金审计和检查，对超标准收费、违规使用限儿童使用药品、违规使用限二级以上医院使用中成药注射剂等项目，共追回医保基金74.93万元，罚款4.84万元，合计79.77万元。六是完善制度，基金安全程序管。为规范医疗保险经办行为，保障全县医疗保险基金健康运行，保证医疗保险资金安全完整，确保医疗保险业务信息、财务信息的真实性、完整性、合法性。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,结合我县医疗保险基金运行现状，完善了《德安县医疗保险基金运行管理制度》，明确了管理机制、业务控制、基金财务管理、基金监管、责任追究等运行机制。

（五）征缴支付工作有序开展。

2021年10月1日-2022年3月31日为城乡居民医保集中参保征缴期。为了提高全面参保意识，一是发放了《致全县城乡居民参保的一封信》4万余份；二是在电视台、看德安APP、电子显示屏滚动播放参保缴费信息；三是通过电信及移动公司群发参保信息短信17万人次；四是走进各校园班级宣传政策提高在校生参保意识；五是召开参保征缴动员会，10月14日，全县15个乡（镇、场）医保办负责人、定点医疗机构分管院长和经办人等共计40余人参加了会议，进一步夯实了参保缴费的重要性。六是开展医保政策集中宣传，12月15日，在义峰山森林公园举办为期一天的医保政策集中宣传日主题活动，设置了参保、慢病、医疗报销等政策咨询台，解答群众各类医保问题。宣传现场吸引了众多前来咨询的群众，工作人员主动上前发放宣传页。2021年参保人数15.69万人，其中城乡居民参保13.72万人，城镇职工参保1.97万人。基金收支情况：职工医疗保险收入7553.15万元，支出6354.02万元；城乡居民医疗保险收入10682.77万元，支出11255.44万元。

（六）药品集中采购贯彻落实

2019年江西省正式启动国家４+７药品集中采购试点扩围工作，截至2020年12月底，我县共落地执行了三批次国家组织药品带量采购，开展了一批次我省药品带量采购工作。第一批次国家组织药品带量采购（即4+7扩围）共25个中选药品，于2019年12月20日开始执行。第二批次国家组织药品带量采购共32个中选药品，于2020年4月11日开始执行。第三批次国家组织药品带量采购共55个中选药品，于2020年11月20日开始执行。第一批我省药品带量采购共6个中选药品，于2020年12月25日开始执行，第五批带量采购工作现正在推进。第一批国家集采周期我县定点医疗机构结余留用工作已完成，共计100.45余万元，在九江市名列前茅，充分证明了我县药品集采工作得以全面落实，第二批国家集采周期我县定点医疗机构结余留用工作正在进行。

二、难点工作

（一）医保信息系统不健全。目前医保信息化属于事后审核，不能在事前和事中进行监督，系统也不能自动提醒医生慎重用药、检查和治疗，不利于医保监管人员及时提醒医生注意，将违规行为控制在费用交易之前。

（二）专业人员短缺。医保局承担着全县的参保缴费和医药费用报销工作，关乎千家万户的切身利益。而在编在岗只有21人，人员远远不够，尤其是医学、财会、计算机信息等专业人员严重短缺，11月，我局有一名职工退休，建议政府采取招考的形式为我局招聘一个计算机信息人员，弥补我局信息专业人员的空白。

三、下一步打算

（一）进一步加大医保政策宣传力度,增强医保政策透明度,提高全民医保意识。深入开展多形式、多层次全方位、广覆盖的宣传活动,通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式,广泛宣传医保相关法律法规和政策规定。

（二）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”问题。一是完善定点医疗机构监督制度。要运用行政管理手段，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况,有效约束“过度医疗、过度检查”和不严格按规定报销医疗费用行为。二是完善对定点服务机构的协议管理。充分发挥协议管理这一法律手段的作用,把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，提高监管效率。三是继续落实药品集中采购政策，完成上级制定的采购量，努力解决好“看病贵”问题。

（三）落实药品采购政策，提高中选药品采购量，方便百姓购买便宜药。按照国家、省、市统一部署，及时跟进落实国家组织集中采购和使用药品中选结果和省集中采购结果，切实强化中选品种的采购和使用，落实有关采购数量和采购比例要求。

德安县医疗保障局

2022年1月25日