德安县医疗保障局2019年成立，是政府组成部门，在上级部门和县委、县政府的正确领导下，以“不忘两江医改初心，更高质量发展医保事业”为主题，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，落实了党风廉政建设，提升了医保服务能力，强化了医保基金监管，维护了医保基金安全，现就2021年上半年的工作报告如下：

一、主要工作

   （一）机关党建工作积极开展

1、深入开展党史学习教育。一是提高政治站位，强化组织领导。及时组织召开党史学习教育动员会。结合工作实际，制定党史学习教育实施方案。成立党史学习教育领导小组。同时通过使用单位内电子显示屏、横幅、展板等宣传党史学习教育，营造学习气氛。二是发挥党建引领，注重政治建设。组织全局干部职工参加全县“四史”学习教育知识竞赛和全国党史知识竞赛，全面提升党员干部的政治判断力、政治领悟力和政治执行力。开展以“缅怀革命先烈 传承红色基因 ”和“缅怀革命先烈 追寻伟人足迹”主题党日活动。三是制定学习计划，开展专题研讨。通过学习党教办规定的书籍，已于开展了《新民主主义革命建设时期历史》、《社会主义革命和建设时期历史》、《改革开放新时期历史》和《党的十八大以来历史》专题研讨。四是落实工作举措，做好为民服务。制定了“我为群众办实事”活动实践方案，列出了4件为民办事的工作清单（1、落实异地就医、异地安置、一次不跑“网上办”；2、开通乡镇卫生院门诊慢性病直补；3、城乡居民集中缴费期间设置税务联合征缴窗口；4、采取电话预约、电话咨询服务）和工作举措，并结合方案内容贯穿全年，积极做到为民办实事。通过认真开展“大学习、大调研、大讨论”活动，征集到医保服务、基金监管、药品带量采购三个方面10个问题，现场解答了部分问题，其它问题都明确了解决的方法和时限。

2、严格规范党员教育和组织生活。一是认真落实“三会一课”、“支部主题党日”和组织生活会等制度，按要求定期召开支部大会、支委会，通过祭奠烈士陵园、观看红色影片、参观党性教育基地等“支部主题党日”活动，重温入党誓词、过好党员“政治生日”，开展革命传统教育，传承红色基因，激发前行动力。二是压紧压实“两个责任”。认真研究制定党风廉政建设责任制，加强党规党纪教育特别是政治纪律和政治规矩教育，督促党员干部强化组织观念，做到“四个服从”；坚持严管和厚爱相结合，落实层层谈心谈话；严格落实中央八项规定，进一步纠正“四风”，主动作为提高服务质量。三是加强意识形态阵地建设。充分利用每周学习日、讲党课、办宣传栏等方式深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，学习党史、新中国史、改革开放史和社会主义发展史，用党的理论和历史经验武装头脑，指导工作。

（二）医保服务能力持续提升

1深化作风建设，提高服务质量。一是医保服务“不打烊”。实行中午延时、周末错时、节假日预约服务制度。二是异地备案“不间断”。安排专人，专线，确保异地就医备案24小时不间断服务，2021年上半年异地就医直补1210人次，现已开通了微信、电话以及赣服通、国家医保平台APP进行异地就医备案，实现了“跑窗口”为“网上办”，实现了“一次不跑”、不见面办公；实现了异地就医“一次不跑”服务。三是便民服务“不落后”。出台了《德安县医保局医疗收费票据丢失毁损医药费用报销业务处理办法》，建立了特殊慢性病“长处方”制度。

2、加强信息报道，扩大对外宣传。2021年上半年，上稿12篇，其中《加强党史学习教育  谱写医保发展新篇》在省医保局党史学习教育简报第十五期上刊登，在保障信息上报数量和质量的前提下，切实推动了网络意识形态的阵地建设。

（三）健康扶贫政策继续落实

2020年，实现了农村贫困人口全面脱贫，健康扶贫也全面落实，一直严格执行省、市医疗保障健康扶贫政策，实现建档立卡贫困患者住院实际报销比例稳定在90%的适度要求。2021年1-8月，建档立卡住院1484人次，发生住院总费用1590.11万元，基本医保支付807.65万元，大病保险支付134.46万元，疾病补充支付199.89万元，医疗救助支付116.99万元，政府兜底支付174.39万元。住院总报销1433.76万元，报销比例为90.17%。在为贫困户办理慢性病过程中，根据市级慢性病文件精神，简化流程，简化慢性病办理流程和认定时间，逐步提高工作效率，一类病种由县人民医院或县中医院即时审核认定，二类病种由县医保局每周组织审核认定一次。

（四）医保基金监管扎实推进

一是强化整治，明确目标重点管。结合九江市医疗保障局关于印发《九江市2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知（九医保发【2021】5号）文件精神，对“两定”机构实行日常检查，重点围绕“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为进行检查，明确工作目标，强化监管举措，确保2021年度专项整治行动取得实效。 二是多措并举，提高整治精准管。联合县卫健委、县融媒体中心、社会监督员对全县156家医药机构专项整治全覆盖，运用医保系统数据分析、现场核查、病历审查、走访调查和突击检查等方式检查，重点围绕建档立卡户、低保户、特困户等人群的住院次数以及处方频次较高、时间较为集中、报销金额接近的疑似病案进行抽审核实，对违规问题进行曝光。三是创新监管，转变思想远程管。为加大对“两定机构”医疗服务监管力度，创新理念，联合县移动、电信两部门，打造“两定机构”视频监控平台，对城区57家定点零售药店、6家医疗诊所的经营场所和收银台安装了视频监控高清摄像头，实现了医保监管方式从单一式的现场检查向“现场+远程”转变。

（五）征缴支付工作有序开展，确保参保人员权益。

2021年1-8月参保人数15.69万人，其中城乡居民参保13.66万人，城镇职工参保1.67万人。基金收支情况：职工医疗保险收入5663.97万元，支出4570.2万元；城乡居民医疗保险收入8093.96万元，支出7715.58万元。住院情况：发生住院费用18739.94万元，其中城乡居民发生住院费用12913.79万元，实际报销7081.53万元。城镇职工住院总费用5826.15万元，实际报销3450.83万元。

（六）药品集中采购贯彻落实

2019年江西省正式启动国家４+７药品集中采购试点扩围工作，截至2020年12月底，我县共落地执行了三批次国家组织药品带量采购，开展了一批次我省药品带量采购工作。第一批次国家组织药品带量采购（即4+7扩围）共25个中选药品，于2019年12月20日开始执行。第二批次国家组织药品带量采购共32个中选药品，于2020年4月11日开始执行。第三批次国家组织药品带量采购共55个中选药品，于2020年11月20日开始执行。第一批我省药品带量采购共6个中选药品，于2020年12月25日开始执行，第五批带量采购工作现正在推进。第一批国家集采周期我县定点医疗机构结余留用工作已完成，共计100.45余万元，在九江市名列前茅，充分证明了我县药品集采工作得以全面落实。

三、难点工作

两定机构监管困难。整体来看，不合理用药、重复检查、过度治疗等不规范医疗行为有所缓解，但“小病大看”、“串换药品”、“挂床住院”现象时有发生，虽然采取了一系列措施，增强了对两定机构检查频次和力度，但监管手段和方式相对被动和落后，也缺乏提前预警机制。难点问题产生的原因：一是医保信息系统不健全，目前医保信息化属于事后审核，不能在事前和事中进行监督，系统也不能自动提醒医生慎重用药、检查和治疗，不利于医保监管人员及时提醒医生注意，将违规行为控制在费用交易之前。二是专业人员短缺。医保局承担着全县的参保缴费和医药费用报销工作，关乎千家万户的切身利益。而在编在岗只有20人，人员远远不够，尤其是医学、财会、计算机信息等专业人员严重短缺，稽核科、信息科用人捉襟见肘。

四、下一步打算

（一）进一步加大医保政策宣传力度,增强医保政策透明度,提高全民医保意识。深入开展多形式、多层次全方位、广覆盖的宣传活动,通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式,广泛宣传医保相关法律法规和政策规定。

（二）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”问题。一是完善定点医疗机构监督制度。要运用行政管理手段，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况,有效约束“过度医疗、过度检查”和不严格按规定报销医疗费用行为。二是完善对定点服务机构的协议管理。充分发挥协议管理这一法律手段的作用,把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，提高监管效率。三是继续落实药品集中采购政策，完成上级制定的采购量，努力解决好“看病贵”问题。

（三）落实药品采购政策，提高中选药品采购量，方便百姓购买便宜药。提高按照国家、省、市统一部署，及时跟进落实国家组织集中采购和使用药品中选结果和省集中采购结果，切实强化中选品种的采购和使用，落实有关采购数量和采购比例要求。

德安县医疗保障局

2021年9月7日