新部门 新形象 新岗位 新职责

更高质量发展德安医保事业

 - -德安县医疗保障局2019年上半年工作总结和下半年工作计划

2019年，是医疗保障事业改革之年。县医疗保障局在上级部门和县委、县政府的正确领导下，以“不忘两江医改初心，更高质量发展医保事业”为主题，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，推进机构改革工作，落实党风廉政建设，提升医保服务能力，强化医保基金监管，维护医保基金安全，“以服务为宗旨，以便民为目的，以满意为标准”，努力为全县人民提供高效、便捷、优质的医疗保障服务。

一、主要工作

（一）机构改革工作顺利完成

一是按时推进。按照县委、县政府统一安排部署，根据《德安县机构改革实施方案》（德办字[2019]1号），按时间进度，对标对表，一项一项地务实推进。二是按时挂牌。本着喜庆、庄重、简朴的原则举行挂牌仪式，1月31日，县委常委、常务副县长徐永平为医疗保障局揭牌。县医疗保障局正式挂牌成立，并对外开展工作。三是完成职能划转。按照机构改革方案，将县人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、县物价局的药品和医疗服务价格管理、县民政局的医疗救助以及县医疗保险事业管理局的行政职能等整合组建成新的医疗保障局。四是制定“三定方案”。参照省、市医疗保障局的“三定”方案，结合自身工作职责及工作任务，拟定切实可行的“三定”方案，上报并经县委、县政府批准。五是改善办公环境。局党组积极向县政府反映并和税务局协调沟通，县税务局同意将1楼和5楼两层办公室借给我局使用，3月初，县政府划拨40余万元，我局对原有的办公室进行了装修、搬迁和购买新的办公设备等，并于4月9日完成了搬迁工作，正式开始对外办公，办公环境为之一新，可以更好的服务于民。六是按新职能运行。根据“三定”方案中职能配置、内设机构、人员编制规定，结合单位行政、事业编制实际情况，对工作进行了认真科学的安排，以全新的单位形象、全新的岗位职能履行新的使命。

（二）干部队伍建设得到加强

1、加强党建工作，提升党员素质。一是加强党性修养。推动党内教育从“关键少数”向广大党员拓展，从集中性教育向经常性教育延伸，组织全体党员积极开展“不忘初心、牢记使命”主题教育实践活动。二是武装头脑。为丰富学习教育，我局还购买了《习近平谈治国理政》第二卷、《红色家书》、《习近平新时代中国特色社会主义思想三十讲》等书籍，组织党员集中学习。三是提升自身素质。结合全局中心工作，坚持把每位干部职工岗位业务知识的学习与干部职工年度考核挂钩，层层落实责任，力求每位干部职工能够熟练掌握业务知识，提高为民办事的服务能力。四是定期召开主题党日活动。5月10日，母亲节来临之际，我局党员干部来到县社会福利中心，开展关爱孤寡老人主题党日活动，给孤寡老人带去了水果、大米、食用油、猪肉等慰问品，并帮助福利中心采收了几亩地的油菜籽。6月6日到车桥镇昆山村走访贫困户，深入田间地头劳作，以实际行动帮助贫困户，并开展了慢性病政策宣传专题讲座以及以“加强党性修养  坚定理想信念  筑牢思想防线”为主题的廉政党课。五是健全意识形态。成立了意识形态工作领导小组，由党组书记任组长、分管领导任副组长，领导小组办公室具体负责日常工作协调。严格落实我县宣传思想工作会议精神，充分加强互联网信息管理力度，统筹协调我局互联网信息管理和舆论引导工作，切实维护互联网意识形态安全工作。同时抓严抓实党员干部学习教育，集中开展机关学法考试，组织干部教育在线学习。《学习强国》下载率100%，在县委宣传部6月19日的随机抽查中，我局学员活跃度高达94.44%，当日总分715分，人均积分在全县排名第四。

2、深化作风建设，提高服务质量。围绕“五型”政府建设，聚焦“怕、慢、假、庸、散”5个方面突出问题，大力倡导“事事马上办、人人钉钉子、个个敢担当”的精神，“不为不办找理由，只为办好想办法”，以实干立身、凭实绩说话，形成想干事、会干事、加油干、干成事的浓厚氛围，杜绝在医疗、生育保险待遇报销、外伤调查、定点医药机构监管等医疗保障领域出现吃、拿、卡、要微腐败行为，树立医疗保障部门新形象。

3、完善制度建设，强化规范管理。研究制定订了包括“三重一大”制度、学习制度、考勤制度、公务接待制度、车辆管理制度、财务管理制度、办公用品管理制度、节约用水管理制度等18项工作制度，使工作的开展有章可循，有规可依。

4、加强信息报道，扩大对外宣传。充分利用新闻媒体、网络平台等信息载体，不断加强对我县医保政策及工作成绩、工作动态的宣传。截至6月底，在各类网络媒体、报刊发表文章20余篇，《德安打击欺诈骗保 守好百姓“救命钱”》一稿6月13日在《九江日报》推出（这是全市所有县区中第一个推出的专题报道），并在九江E媒【阳光医保服务百姓】专栏与市医保局《开展第一轮打击欺诈骗保专项整治工作》同时同版面推出，得到了市医保局领导的充分肯定。

5、贯彻县委精神，落实中心工作。一是包村帮扶及精准扶贫工作。对12户精准贫困户进行结对帮扶，采取定期不定期的方式对政策进行解读并在节日送去慰问品。二是环境综合治理工作。坚持每周五下午安排人员到岗进行大扫除，并聘请了保洁员进行日常维护。三是做好精神文明创建工作。创建了文明志愿者服务队，完成宣传部要求的好人网报送等工作以及相关资料的收集、整理。

（三）健康扶贫工作全面落实

1、强化理论学习，提高政治站位。打赢脱贫攻坚战是一项重大的政治任务和民生工程。县医疗保障局将精准扶贫工作列为2019年工作重中之重，积极推进医疗保障部门的脱贫攻坚工作，及时安排驻村第一书记前往车桥镇昆山村开展定点扶贫，研究脱贫攻坚工作，组织班子成员及相关业务干部，认真学习习近平总书记关于扶贫工作的重要论述，特别是认真学习在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的重要讲话精神，强化政治担当，夯实攻坚责任，全力推进精准扶贫工作的落实。

2、强化部门沟通，覆盖保障人群。加强与扶贫等部门的沟通协调，认真开展数据比对，实现数据共享。配合有关部门，认真做好贫困人口参保缴费工作，强化工作督导，确保精准有效身份信息的贫困人口全部参保，对无有效身份信息及参加职工医保的贫困人口，分别建立了工作台账，实现贫困人口医疗保障全覆盖，逐步实现贫困人口“随时认定，随时标识，随时参保，随时享受待遇”。

3、强化政策落实，稳定保障水平。严格执行省、市医疗保障健康扶贫最新政策，既不拔高标准、吊高胃口，也不降低标准，坚持“基本医疗有保障”目标和医疗保障高效、适度的原则，进一步完善基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助“四道保障线”，实现建档立卡贫困患者住院实际报销比例稳定在90%的适度要求。截至6月底，全县享受建档立卡贫困户医疗待遇11556人次，总费用1548万元，基本医疗支付824万元；大病享受人次1596人次，大病支付134万元；疾病补充享受人次1411人次，疾病补充支付72万元；医疗救助享受人次1411人次，救助支付72万元；政府兜底享受人次849人次，兜底支付83万元。

4、强化筛查鉴定，确保宣传到位。6月24日至7月2日，我局和卫健委抽调县人民医院、县中医院多名专家组成慢性病鉴定专家组，集中时间分片区、分乡镇，对各地疑似患有慢性病的建档立卡贫困户进行筛查鉴定，提供政策咨询服务、发放贫困户慢性病政策宣传单，并办理相关审核手续；对不符合慢性病的贫困户，及时做好政策宣传解释工作。对符合慢性病条件的贫困户，当场发放可享受门诊特殊慢性病待遇的门诊特殊病种专用病历。此次集中筛查鉴定工作共发放了慢性病政策宣传单1800份，登记疑似慢性病贫困户876人，通过94人，其中儿童脑瘫2人。筛查结束后，对材料不齐、不全的贫困户由各乡镇集中报送我局办理，截至7月3日，医保大厅工作人员已收到贫困户慢性病申报材料20余份。

（四）医保基金监管日益强化

1、全方位加大“打击欺诈骗保”宣传力度。按照国家、省、市医疗保障局统一部署，4月4日上午，县医疗保障局联合县公安局、人社局、卫健委、市场监管局，正式启动“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。4月12日召开全县2019年医疗保障工作会议，对“打击欺诈骗保，维护基金安全”工作进行了全面再动员、再部署。利用横幅、展板、宣传彩页、电子显示屏、电视台等媒介，结合《定点管理服务协议》签订工作，在全县各乡镇全方位进行了打击欺诈骗保政策宣传。

2、全覆盖开展“打击欺诈骗保”专项整治。为加强基金监管工作，县医疗保障局向全县各定点医药机构下发了《关于加强全县医疗保障基金监管工作的通知》，并结合打击欺诈骗保专项整治， 对全县辖区51家定点医疗机构和53家定点零售药店开展拉网式检查，追回和处罚违规医保基金共计86618.23元（其中定点医疗机构追回15945.23元；定点药店追回5444元，处罚金27220元；参保人员六级伤残军人违规刷卡套现及在医院大量开药等违规行为，追回违规医保基金38009元）；取消定岗医师一名，暂停定岗医师一名，给予四名定岗医师本年度内积分管理中扣分的处理；查处违规定点零售药店6家，取消医保定点资格1家、暂停医保定点资格5家。

3、全领域探索医保基金监管模式。围绕基金监管工作，探索建立公开透明的定点医药机构评估准入机制，采取第三方评价的方式开展准入评估工作。强化两定机构服务协议管理，在现有的“总额预算、按月预拨、年终结算”的医保总额打包付费支付方式基础上，积极推进以按病种付费为主，按人头按床日付费方式相结合的复合型医保支付方式改革。同时利用我县纳入国家医保信息化建设试点机遇，探索建设诚信体系，建立“黑名单”制度，努力打造“经办、服务、治理、数据、协作、支撑”为一体的医保系统，依托信息系统进一步加大对定点医药机构和参保人员违规违法行为打击力度，对医疗保障领域违规违法行为实行“零容忍”。

   （五）医保服务能力稳步提升

1、启用一站式结算大厅。根据单位新职能职责，以便民为原则，重新调整了人员岗位，医保经办大厅新增了城乡居民医保参保窗口，设置了集“基本医疗、大病保险、补充保险、医疗救助”为一体的“一站式”结算中心，实现了零星医疗费用报销只跑一次。

2、推进“放管服”改革工作。一是实行错时、延时和预约服务。针对生育保险、医疗保险待遇申报、门诊慢性病办理、异地就医备案申请等，安排人员采取中午延时、周末错时、节假日预约服务制度，为参保群众提供“不打烊”服务。二是简化异地就医备案流程。针对急诊及外出务工人员，因病需要在外地就医的，采取电话备案，即可享受异地就医住院医疗费用直接结算，实现异地就医备案“一次不跑”。三是优化门诊特殊慢性病办理审核流程。Ⅰ类门诊特殊慢性病由县人民医院或中医院直接审核，缩短审核办理时间，II类门诊特殊慢性病由我局组织办理，截至6月底共办理1032例。

3、推进跨省异地就医工作。通过摆放宣传展板、发放宣传手册、设政策咨询台、发布微信推文等群众喜闻乐见的形式，大力向广大群众宣传跨省异地就医备案流程、结算原则及给参保群众带来的好处，采取节假日电话、短信、微信预约方式进行异地就医备案，鼓励有就医需求的参保群众借助跨省异地就医平台实现住院医疗费用“一站式”直接结算。截至6月底，全县参保人员通过国家平台实现跨省异地就医直接结算700余人次。

（六）支付征缴工作有序开展

    1、城乡居民医疗保险待遇支付工作

（1）、城乡居民医疗待遇111498人次，总费用9424万元，基本医疗支付4243万元，其中门诊98767人次，门诊总费用1382万元，基本医疗支付372万元；特药114人次，总费用145万元，基本医疗支付81万元；住院12617人次，住院总费用7896万元，基本医疗支付3790万元。

（2）、大病保险待遇3066人次，支付438万元，其中门诊175人次，支付12万元；住院2872人次，支付406万元。特药19人次，支付20万元。

（3）、疾病补充保险待遇4091人次，支付333万元，其中门诊2021人次，支付37万元，住院2048人次，基本医疗支付288万元，特药22人次，支付8万元。

（4）、医疗救助待遇4149人次，支付130万元，其中门诊4人次，支付1万元；住院1498人次，支付3万元，免费血透1944人次，支付112万元，免费精神病673人次，支付4万元，个人救助30人次，支付10万元。

2、城乡居民医疗保险参保征缴工作

城乡居民征缴共实缴135542人，5-7月新生儿总参保135人，其中免缴104人，个人缴费31人；特殊人员补缴35人。

3、职工医疗保险待遇支付工作

职工医疗待遇136552人次，总费用3560万元，基本医疗支付1474万元，其中门诊133679人次，门诊总费用1351万元，基本医疗支付247万元；住院2873人次，住院总费用2209万元，基本医疗支付1227万元。

二、存在问题

（一）工作经费严重不足。我局是新组建的单位，随着医疗救助、基金征缴、药品和医疗服务价格管理等职能的划转到位，业务量大增，在职在岗工作人员也由原来的15人增加到现在的21人，现有的经费预算和收入，已经远不能满足正常的办公开支。我局原有的固定收入，本来包括“两院”调控款每年约40万元，原农医局工作经费主要来源于此项调控款，2017年8月原农医局于原医保局合并后，此项调控款一起并入原医保局，但并未增加财政预算。今年1月份起，县财政已停止拨付此款。现有的经费预算和收入60.42万元，已经远不能满足正常的办公开支，经测算我局全年各项支出约需144.96万元，缺口84.54万元，为便于我局各项工作的正常开展，希望县政府为我局增拨今年缺口工作经费84.54万元，并于2020年度增加财政预算84.54万元。

（二）信息系统传输不畅。税务局的系统与医保系统对接存在延缓和不匹配问题，居民参保在我局登记后，信息无法及时上传到税务系统，造成老百姓多跑路等情况，导致城乡居民无法及时参保缴费。

（三）门诊统筹无法实现。2018年底已下发《关于九江市城乡居民医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（九府厅发[2018]）54号）文件，由于医保系统更新比较缓慢，门诊统筹模块一直未增加，导致门诊统筹政策无法实施。

（四）生育保险收不抵支。九江市生育保险从2013年7月1日起开始实施，缴费标准为个人年工资总额的1%，享受生育津贴98天（正常生产）。从2015年10月起费率下调，缴费比例调整为0.5%；2016年1月1日全面放开二孩政策，女职工生育、流产人数成倍增加。根据赣人社发【2017】50号文件，2017年7月1日起生育津贴由之前的98天增加到158天，生育津贴支出成倍增长。截至2019年6月，职工生育保险拨付到2017年8月，缺口1233.8万元，基金收不抵支。

三、下步工作计划

(一)强化服务，着力推进“放管服”改革。一是围绕“五型”政府建设工作，进一步推进“一次不跑”、“最多跑一次”和“综合柜员制”工作模式。二是落实实行双休日、节假日和正常工作日延时、错时和预约服务。三是提高工作效率，简化门诊特殊慢性病审核流程，缩短办理时间，对贫困人口实行一周一审核。

(二)齐抓共管，维护医保基金安全。一是组织基金监管的业务培训和交流，提高监管队伍的业务能力。二是多部门联动开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，采取定期或不定期对服务协议履行情况进行监管，对经群众举报和媒体曝光、涉嫌违规行为的，及时重点查处。三是开展随机检查，建设诚信体系，建立严重违规定点医疗机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。四是规范管理，做好“两定”评估准入及监管工作，根据《关于做好九江市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作的通知》的要求，强化对“两定”机构的协议管理。

（三）高效执行，确保政策得到落实。一是按照《德安县关于脱贫攻坚专项巡视巡察反馈问题整改工作方案》要求落实整改。二是认真执行九江市2019年建档立卡贫困患者住院，最终实际报销补偿比例达到90%的适度要求。三是简化贫困人口的办理流程，缩短办理时间，提高工作效率。四是针对贫困人口报销督促各部门及时到位，减轻患者负担。五是全力做好生育保险和职工医保合并实施工作。六是抓好医保基金的征缴、清欠、扩面工作。七是推进抗癌药政策落地，严格执行抗癌药的审批及备案手续；及时按照省市要求调整抗癌药价格和品种。

（四）抓住机遇，加快医保信息化建设。一是落实异地就医政策，确保患者即时结算。二是积极完善异地安置备案信息。三是及时维护定点医疗机构就医资格。

（五）深化改革，转变医保支付方式。一是完善在现有的“总额预算、按月预拨、年终结算”的医保总额打包付费支付方式。二是配合相关部门积极主动推动医保支付方式改革。三是全面推进以按病种付费为主，按人头按床日付费方式相结合的复合型医保支付方式，优化医保基金配置。

（六）树立形象，加强干部队伍建设。把开展“业务大学习、能力大提升”活动作为加强队伍建设的重要抓手。加强组织领导，有计划有步骤多形式推进政治理论和业务理论学习，分阶段开展理论知识测试，引导医保干部丰富专业知识、提升专业能力、锤炼专业作风，推动干部政治能力和业务水平双提升。

德安县医疗保障局

2019年7月25日