德安县医疗保障局

德安县乡村振兴局

德医保函〔2022〕1号

关于广泛动员全县基本医疗保险对象参加

“惠浔保”的函

各乡镇人民政府、县政府各部门、县直及驻县各单位：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）、《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发（2020)4号）、《中共江西省委江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发（2021)2号）、《关于引导支持建立九江市商业补充医疗保险（惠浔保）的通知》（九医保发（2021)12号）精神，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上，积极推行九江定制型商业补充医疗保险（惠浔保），构建我县多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化医疗保障需求，减轻人民群众重大疾病医疗费用负担。现就有关事项函告如下：
  一、指导思想
  深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，坚持以人民健康为中心，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上，引导支持建立公益性的商业补充医疗保险，构建覆盖全民、权责清晰、衔接互补、保障适度可持续的多层次医疗保障体系，提高人民群众自我健康管理和保险意识，满足人民群众多样化医疗保障需求，减轻人民群众重大疾病医疗费用负担，助力健康德安战略实施，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
  二、基本原则

（一）商业承办，自负盈亏。突出补充性，由商业保险机构主体承办，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府主导的医疗保障报销的基础上，自主制定可持续的参保、理赔和服务等标准，在政府有关部门重视支持下开展政策宣传、扩面征缴和理赔服务工作，自担风险，自负盈亏。

（二）保障适度，运行可持续。突出可持续性，立足提高人民群众自我健康管理和自我保险意识，低点起步、逐步提高、逐步完善，避免过高筹资导致群众负担不起，避免过度保障导致收不抵支，避免过虚标准吸引眼球导致失去公信度，坚持筹资标准和保障待遇的适度可行，适应可持续发展要求。

（三）政府引导，支持规范。突出政府引导性，政府及有关职能部门在“惠浔保”建立、推进和运行过程中，从制度设计、标准制定、宣传推动、筹集保费、理赔服务、资金财务等方面给予引导、支持和规范监管作用，促进“惠浔保”规范可持续运行发展。
  三、保险内容

（一）覆盖范围。我县职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均属“惠浔保”参保对象，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件限制，统一产品定价，保费标准与个人疾病风险脱钩。符合条件的参保人均可在规定的窗口期投保缴费，投保期结束后将关闭投保入口。

（二）筹资标准及时间。结合九江经济社会发展水平、城乡人均可支配收入、保障需求等因素，科学合理确定保费标准。2022年筹资标准为100元／人。以后年度根据九江经济发展、城乡居民可支配收入、保障需求和基金平衡等因素适度调增。2022年度投保缴费截止时间为2022年6月30日。

（三）待遇标准。“惠浔保”保障范围与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府医疗保障政策有效衔接、功能互补，主要对基本医疗保险目录范围（以下简称政策范围）内个人自付、范围外个人自费予以保障。即：对剩余的医保政策范围内个人自付（超出1.5万元以上部分）按不低于65％比例补充报销，对剩余的医保政策范围外个人自费（超出2.5万以上部分）按不低于50％比例补充报销，对使用保障方案规定的15种特殊药品的药品费按80％比例报销，可在一定程度上减轻重大疾病高额医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险。

（四）经办服务。承保机构要建立完善的互联网＋参保缴费、理赔结算、费用核算、赔付管控等经办服务机制，以及必要的线下服务网点服务，提供方便快捷的线上和线下经办服务，提高运行效率和服务水平，有效降低运行成本。

四、相关支持

引导“惠浔保”建立，支持承保机构做好服务，提高人民群众参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥共济作用。

（一）参保支持。“惠浔保”与城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险实行同时动员，同期参保，各医保经办机构及有关单位积极配合承保机构建设线上、线下参保服务渠道，拓展缴费渠道，优化服务举措，为群众参保缴费提供便捷选择。

（二）个人账户代扣参保。符合条件的基本医疗保险参保人员根据本人意愿可使用个人历年账户余额为本人及其参加了九江市基本医疗保险的家庭成员（父母、配偶、子女）缴费投保，一名参保人最多可使用个人历年账户余额为6名家庭成员缴费投保，并配合主承保机构提供个人账户代扣代缴，自动续保服务。

（三）鼓励支持团体投保。支持各类企事业单位出资为员工进行团体参保，鼓励城乡集体经济组织为居民团体参保。

（四）积极落实帮扶责任。目前，全县因病纳入监测的“三类人群”是防贫监测工作的重中之重。各乡镇，各帮扶单位要抓住“惠惠hui惠   “惠惠浔保”不限年年龄与职业、既往症可保可赔付、政府指导可信赖、医保个帐保全家等有力政策，广泛发动辖区人员参加“惠浔保“特别是各级帮扶单、驻村第一书记和驻地村工作队要统筹整合帮扶资源和帮扶力量，力所能及地帮助脱贫户和监测对象投保，确保脱贫户和监测对象全覆盖，减轻其重大疾病的高额医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，切实增强其获得感、安全感和幸福感，与巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

（五）综合监管支持。统筹运用医保部门和承保机构的专业力量，推进医疗保

障综合监管扩面，对不合理用药和诊疗行为进行重点监管，联合各方力量共同

维护医疗保障资金运行安全，确保各项保障制度稳健发展。
  

五、工作要求

（一）加强推动工作。各医保经办机构及相关单位要统一思想，提高认识，按

照“我为群众办实事”实践活动要求，以提高全县人民群众医疗保障水平为已

任，加快推动“惠浔保”落地工作，自2022年1月起，正式启动实施“惠浔

保”。

（二）明确职责分工。县医疗保障局负责统筹安排，县乡村振兴局积极参与，

不断加强政策引导，提高参保率。各乡镇要压实属地参保主体责任，

确保任务完成。保险承办机构要利用自身优势积极参与“惠浔保”，建立健全

项目的管理、内控和经办服务机制，为参保人员提供优质高效的保险服务。

（三）强化督促考核。各乡镇、各帮扶单位要高度重视“惠浔保”参保工作，

加强组织领导，有序深入推进，确保脱贫户和监测对象全覆盖。此项工作将纳

入各乡镇年度医疗保障工作重要考核内容，并作为各乡镇、各帮扶单位巩固拓

展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接重点调度内容及帮扶单位年度考核评价体

系。县医疗保障局和乡村振兴局将适时组织暗访调度，实地了解“惠浔保”政

策宣传、实际参保及帮扶成效。

附件：1.九江“惠浔保”保障内容

1. 各乡镇“惠浔保”参保任务分配表

                  德安县医疗保障局                德安县乡村振兴局

  2022年6月15日

附件1：

九江“惠浔保”保障内容

附件2：

各乡（镇、场）“惠浔保”参保任务分配表

备注：各乡镇任务数按参保人数的25%下达。