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江西福乐园林有限责任公司驻德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程项目部“11.11”坍塌事故调查报告

德安县安监局网站  发布日期:2017-09-12  浏览次数:

江西福乐园林有限责任公司驻德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程项目部“11.11”坍塌事故调查报告

2016年11月11日16时40分许,江西福乐园林有限责任公司驻德安县丰林工业新区挖方区三条道路(1、新区北一路;2、新区北二路;3、新区东一路)工程项目部,在其中新区北二路开挖横穿北二路交叉管线沟槽作业过程中发生一起坍塌事故,造成一人死亡。

按照《安全生产法》、《国务院安全生产事故调查和处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等的规定,经县政府研究决定,德安县政府成立江西福乐园林有限责任公司驻德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程项目部“11.11”坍塌事故调查组,由县安监局局长官定喜任组长,县安监局、县公安局、县总工会、县工业园管委会等单位派人参加,于11月17日至22日,对事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员,基本查清了事情经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议,现提交本报告。

一、工程项目概况

德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程(1、新区北一路;2、新区北二路;3、新区东一路)项目,面积约79376平方米,总投资约2100万元,该工程经德安县发改委立项(德发改字[2014]56号)、县国土局用地审批、县规划局用地规划审核,为县财政拔款建设项目。

二、企业基本情况

(一)德安工业园区开发有限公司

德安工业园区开发有限公司(国有控股)隶属江西德安工业园区管理委员会,成立于2003年8月15日,注册资本200万元,营业期限2015年11月3日至长期,法人代表为丁际文,统一社会信用代码91360426778805889L,经营范围为土地开发、基础设施建设,房产开发(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司负责德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程(1、新区北一路;2、新区北二路;3、新区东一路)项目开发建设。

该公司委托德安县华诚建设工程咨询有限公司为招标代理机构,2015年10月20日经过公开招投标,由江西中煤建设集团有限公司竞标中标,之后不久,江西中煤建设集团有限公司因集团董事内部未达成一致意见弃标,则由竞标中排名第二的江西福乐园林有限责任公司中标。

2015年12月9日,该公司向江西福乐园林有限责任公司下发了《中标通知书》(德安招字[2015]48号),中标总造价1671万余元,中标工期100天。2016年1月7日,该公司与中标单位签订了《工程施工合同协议书》,包括施工图纸、招标范围全部内容,协议施工工期为2016年1月7日至2016年4月18日,协议安全文明施工费29.9万元。2016年1月5日,德安工业园区开发有限公司与德安县建设工程监理咨询有限公司签订了《建设工程委托监理合同》,委托监理单位对施工单位编制的施工组织设计进行审核,监督施工单位按质量、按工期等完成工程建设任务。

(二)江西福乐园林有限责任公司及驻德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程项目部

江西福乐园林有限责任公司,地处新建县国营南昌市新丰垦殖场场内,是和1970年成立的江西麦园苗圃资产重组形成的全新公司,注册资金11800万元,法定代表人黄鑫,具有市政公用工程施工总承包壹级资质,经营范围为市政公用工程总承包,公路工程施工总承包等。营业执照(统一社会信用代码91360000746053395K)期限自2002年12月31日至2052年12月30日。现有高级工程师11人,工程师25人,助理工程师44人,技术员18人,园林从业施工人员71人。

2016年1月9日,该公司组织编制了《德安县丰林工业新区挖方区三条道路(1、新区北一路;2、新区北二路;3、新区东一路)工程施工组织设计》,其中北二路宽24米、车行道宽16米、两人行道宽4米,设计主要工程为道路工程和排水工程(包括排雨水、污水管网工程),工程监视和测量由项目部测量控制中心具体实施。排水管道施工按从下游向上游、先深后浅的原则,分段流水作业进行;根据放样宽度开挖沟槽,采用放坡开挖,管道埋深在3米以内的放坡系数0.33,3-4米的放坡系数0.67。《施工组织设计》经公司内部审批通过。

该公司按照合同对德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程项目实施过程中的管理人员、劳动力、机具设备、材料、施工技术、安全生产等实行项目总承包管理。2015年12月6日,成立了驻丰林项目部,作为总承包管理机构(施工企业)的载体,在总承包管理机构的授权范围内负责对本工程项目的具体实施。由陈敏德任项目经理,吴海谋、张振明为项目副经理,占志兵为技术负责人,周灿为施工员,郭飞城为质检员,余庆元为安全员,周建斌为造价员,胡少云为材料员。由于公司工作需要,中途变更由吴海谋为项目经理,周江平为总工程师,胡思瑶、熊剑为施工员,但人员变更未及时以文件下发。有关人员均取得相应技术资质。制定了有关安全生产责任制、管理制度和操作规程,对作业人员进行了工伤社会保险。

项目部成立了以经理为组长的安全生产领导小组,全面负责并领导项目的安全工作,项目总工程师为安全生产的技术负责人,具体负责施工现场安全、质量、技术等。2015年底,项目部进驻开始储备施工,由于新区三通一平未完成,2016年3月项目部人员临时撤退,8月中旬重新启动工程建设施工,计划完工时期为11月30日。目前,完成污水管网工程90%、雨水管网工程50%。

(三)德安县建设工程监理咨询有限公司

该公司成立于2004年12月10日,法定代表人(兼经理)陈欣敏,副经理陈权等4位,总监理工程师陈圣强,注册资本60万元,取得了房屋建筑工程监理丙级资质证书,编号E236001141,营业期限2014年7月14日至2019年6月23日,现有工作人员30多人,监理员有20多人,经营范围为建设工程监理。

该公司按照与德安工业园区开发有限公司签订的《建设工程委托监理合同》,随即成立德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程项目监理部,监理总负责陈权,监理总工程师陈圣强,监理员文伟群和陶聪,均具有相应资质或培训合格证书。对施工单位呈送的《德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程施工组织设计》进行了审查,并于2016年1月16日审核回复同意。

二、事故发生经过

2016年11月7-10日我县大部区域下小雨,该工程建设停工。11月11日上午7点多,在总工程师周江平的布置下,施工员胡思瑶安排吴诗云和另一位吴姓的开挖掘机到北二路由西向东继续开挖左右两侧两条雨水沟作业,随即,施工技术员胡思瑶和临时安排的杂工杨保春到北二路上班,对沟槽开挖深度情况进行适时跟踪控制测量,胡思瑶操作水准仪,杨保春扶塔尺,到中午12时,雨水沟开挖接近北二路桩号K0+565约6米,停止左右雨水沟开挖作业,其中一台挖掘机调到他处。当日13时开始,在胡思瑶的安排下,吴诗云开挖掘机到北二路桩号K0+565处,开挖横穿北二路交叉管线沟槽,连接北二路左右两边的检修井。吴诗云操控挖掘机按照检修井的放样开口宽度3米、底宽1.5米、深度约4米进行开挖,首先自南向北倒向挖掘,挖掘的余土堆放在沟槽西侧2米以外近3米高。16时左右,监理员陶聪来到现场,沟槽已挖掘约3米,南侧段基本成型,杨保春在旁边休息,当挖机停止作业时,杨保春站在距沟槽边不到20公分处扶竖在沟槽底的塔尺,胡思瑶在距沟槽不到20米处用水准仪进行高程控制测量,随后离开来到北一路与东一路交叉口遇到周江平,口头告知沟槽未放坡开挖,作业人员未带安全帽。测量停下时,吴诗云继续挖,当沟槽南段基本完成,且挖掘机履带退到北侧检修井边无法后退时,吴将挖掘机履带调整为横向,减少压土宽度,调转头自北检修井向南挖。16时30分许,杨保春站在沟槽西边高台边缘扶塔尺测量沟槽南部深度,约十分钟后,杨保春所站位置沟槽边坡成三角形楔形坍塌造成其高处坠落,不慎跌落至约4米深的沟槽底部,被坍塌土方掩埋,导致事故的发生。

事故发生后,胡思瑶立即电话联系在工地的周江平,周江平边打电话向项目经理报告边向120求救,并向110报案,同时,从附近工地赶到事故现场,调集附近工作人员赶赴场组织进行施救。周江平指挥吴诗云清理塌方边缘土方后,再用挖机挖斗钩住沟槽边缘,防止再次塌方,到场的工作人员一起用手、用锹清理坍塌土方,经过现场施救人员近半个小时清理,17时左右,将杨保春救出,发现杨保春左眼凸出,满脸血迹,经赶到现场的120随车医生检查确认,杨保春已经死亡。

县政府接到报告到后,县政府安全生产分管副县长刘宁带领县工业园管委会、县安监局、县公安局等有关人员立即赶到事故现场,指导事故善后处理。

三、事故概况

    1、事故发生地点:德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程北二路桩号K0+565处。

    2、事故发生时间:2016年11月11日16时40分左右

3、事故类别:坍塌事故

    4、事故级别:一般安全生产事故

5、事故性质:建设施工生产安全责任事故

    6、事故直接损失:86万元

    7、事故伤亡人员情况:杨保春,家住南昌市南昌县省良种场春溪村朱家自然村47号,杂工,站在沟槽边扶塔尺因边坡坍塌造成高处坠落,被坍塌土方掩埋打压致死。

四、事故原因

(一)直接原因

施工单位在北二路桩号K0+565横穿交叉管线沟槽作业过程中,由于施工之前的几天该处下雨,导致该桩号西部的相距约6米雨水沟槽积水,渗入该桩号处,导致该桩号处土质含水过高,加上沟槽边堆集未及时运走的余土,造成新挖沟槽边坡失稳;该沟槽南端西侧中上部有明显倾角约600断层面,而且近4米深沟槽边坡坡度过大,放坡系数为0.19-0.31,作业人员杨保春未佩戴安全帽,也未做其他安全防护措施,站在断层面的高台上进行测量,在边坡坍塌后坠入沟槽,造成坠落摔伤和泥土打压致死是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、安全投入和安全管理不到位。项目部管理人员未严格按施工设计方案施工,且人员变更时未及时调整,又未明确各岗位安全方面职责,安全岗位责任制、施工组织措施落实不到位,安全设施不完善,专职安全管理人员经常不到现场管理,施工现场不具备安全生产条件。

2、施工方案和安全技术落实不到位。施工单位安全技术交底不规范,未履行相关手续,无深沟槽开挖技术交底,对重点岗位交底停留在口头上;安全技术培训、安全技术交底等制度贯彻落实不力,总工程师周江平、技术员胡思瑶对深沟槽的放坡要求不清楚,放样不符合设计规定,开挖深度超过3米时,未按照放坡系数0.67的要求进行放坡,导致坡度过大;施工单位挖土顺序先浅后深,不符合设计方案要求;挖土时,旁边无人负责现场指挥;雨后沟槽开挖施工无安全技术防范措施等。

3、安全教育培训不到位。施工单位存在员工未进行安全生产培训现象,且培训、劳动防护用品发放表人员签名不一致;对临时调来的杂工杨保春、挖掘司机吴诗云安全教育流于形式,现场施工人员安全意识淡薄,未能真正按照新工人入场安全生产教育要求进行作业,安全防护措施不落实等。

4、隐患排查治理不到位。施工单位的安全生产日常巡查走过场,对作业现场施工员未佩戴安全帽、开挖沟槽四周未进行围护挂警示牌、沟槽放坡系数坡度过大及监理单位提出的意见不采纳等不按设计方案作业行为熟视无睹,未及时进行整改。

5、监理单位履职不到位。监理总工程师等未在《监理工程师通知书》签字,存在打印代签现象;监理日志上无安全事项记录;监理员对监理过程中发现现场施工人员安全防护不到位、无安全设施、未按规定放坡开挖沟槽、施工方未按照施工设计方案作业,未能及时有效制止等,又未按时报建设单位协调处理,听之任之。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

    (一)对事故责任单位的处理

1、江西福乐园林有限责任公司驻德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程项目部,安全投入和安全管理不到位,安全管理规章制度未能有效落实,施工现场作业人员不戴安全帽的现象长期存在,施工现场安全警示标示缺失,管道施工作业不按设计方案实施,安全生产培训不到位等,导致坍塌事故发生,造成一人死亡,应对本起事故负企业主体责任。其行为违反了《安全生产法》第十七条、第二十条、第二十五条、第三十二条、第四十一条、第四十二条之规定。鉴于施工单位积极进行事故救援和事故善后处理,根据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定,建议德安县安全生产监督管理局对该单位给予人民币20万元的行政处罚。

2、德安县建设工程监理咨询有限公司,未认真履行建设项目监理职责,对关键施工部位旁站监督不到位,未对施工现场作业人员培训情况、技术交底情况进行检查,发现施工人员安全防护不到位、施工现场安全措施不到位、未按规定放坡开挖沟槽等违反设计方案组织施工行为进行有效阻止,对事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《安全生产法》第四十条、第四十一条、第四十三条之规定,根据《安全生产违法行为处罚办法》第五条规定,建议对德安县建设工程监理咨询有限公司给予警告处分并全县通报批评。

    (二)对相关责任人员的处理

1、吴海谋,项目部经理,主要负责人,对工程建设负有全面监管职责,安全管理履职不到位。安全生产责任制不健全,实施安全教育培训不到位,未严格督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患等,导致发生产安全事故,其行为违反了《安全生产法》第十八条、第十九条之规定,对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第一款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第六条、第十八条之规定,建议德安县安全生产监督管理局对其给予上一年年收入30%的行政处罚。

    2、周江平,施工单位聘任负责项目建设的总工程师兼现场施工主管,履职不到位,对沟槽开挖放坡要求掌握不清,未按施工组织设计方案施工,未及时排查并督促整改生产安全事故隐患,未落实生产安全技术措施,安全技术交底不彻底等,其行为违法了《安全生产法》第二十二条、第四十三条之有关规定,对事故的发生负有直接管理责任。根据《安全生产法》第九十二条、第九十三条和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第六条、第十八条之规定,建议德安县安全生产监督管理局对其给予上一年年收入30%的行政处罚。

3、胡思瑶,施工技术员兼安全员,未能及时制止杨保春不佩戴安全帽不系安全绳在深沟槽边缘扶塔尺作业,不了解深沟槽施工设计放坡要求,对从业人员安全教育不够,对施工沟槽边坡过大未及时制止并进行整改,对自己安排开挖的沟槽未及时检查,消除隐患或采取有效安全防护措施,未督促完善施工现场安全防护设施和安全警示标志,对事故的发生负有一定的安全管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条之规定,根据《安全生产法》第九十三条和《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第三款之规定,建议对胡思瑶进行警告处分并给予人民币5000元的行政罚款。

4、陶聪,监理单位现场监理员,监理失职,在该处施工安全巡查中,发现作业人员杨保春未佩戴安全帽站在深沟槽边20公分处扶测量塔尺未予以制止,在巡查中未能发现施工中有断层面,未掌握深沟槽开挖放坡要求,对边坡角度过大开挖未采取有效措施,对施工单位不按沟槽施工设计开挖听之任之,违法《安全生产法》第二十二条第五款、第六款和第三十八条之规定,对事故的发生负有一定的监理责任。根据《安全生产法》第九十三条和《安全生产违法行为处罚办法》第五条规定,建议对陶聪进行警告处分,并由德安县建设工程监理咨询有限公司按照公司内部的有关规定对其给予相应的处分。

    5、杨保春,施工单位杂工,协助施工技术员胡思瑶进行测量。杨保春作为施工现场作业人员,安全意识淡薄,在有深沟槽和挖掘机旁作业不佩戴安全帽,站在无任何防护设施、高坡度的沟槽边缘单人进行扶塔尺作业,严重违反了《安全生产法》第五十四条之规定,对事故发生负有直接责任。鉴于杨保春在事故中已经死亡,建议不再对其进行处理。

六、事故防范及整改措施建议

为深入吸取事故教训,举一反三,进一步强化企业安全生产监管工作,确保安全生产的正常运行,提出如下建议措施:

(一)严格履职,落实主体责任。

    江西福乐园林有限责任公司驻德安县丰林工业新区挖方区三条道路工程项目部“11.11”坍塌事故充分暴露出建设施工中存在的突出问题。一是施工单位要认真落实安全生产主体责任,将安全生产责任落实到位岗位,落实到人头,做到安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位,严格按照设计方案施工。二是监理单位认真履行委托人委托实施监理的职责,加强施工现场的安全管理,杜绝不戴安全帽、不进行安全防护深沟槽开挖、不按设计方案的坡度要求进行沟槽开挖等违反规定施工行为。三是建设单位要经常性地组织对建设项目的安全生产检查,督促监理单位严格履职,督促施工单位按照设计方案要求规范施工,落实各项安全生产措施,确保安全施工。

   (二)加强培训,提升本质安全。

各有关部门、各企业要认真贯彻执行安全生产方针、政策和法律、法规,加强企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训工作,不断提高企业从业人员的安全素质,提升企业本质安全水平。要因地制宜地开展相关安全技术和操作技能教育培训,认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作。要加强对安全管理人员、现场监理、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查,坚决做到不培训不上岗。

   (三)强化监管,加强隐患排查。

    各有关部门、各企业要重视安全生产隐患排查工作,建立健全隐患排查制度。要经常性开展安全生产隐患排查,做到横向到边,纵向到底,不留死角,及时发现和处理施工现场存在的安全隐患和安全管理中存在的薄弱环节,隐患排查绝不能流于形式。要重点检查企业安全生产制度是否建立,安全责任是否落实,施工现场有无专项施工方案,是否存在违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为,采取有效措施,消除施工隐患。

(四)吸取教训,防范安全事故。

    各有关部门、各企业要认真汲取施工单位“11.11”坍塌事故的沉痛教训,要牢牢守住“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全安全生产责任制,全面落实岗位安全生产职责,杜绝“三违”行为,痛定思痛,举一反三,全面开展在建项目、在建工程安全隐患大排查,消除事故隐患,做到处处小心谨慎,建立“安全生产无小事”的意识,克服麻痹大意思想,自觉遵守操作规程,坚决堵塞安全漏洞,切实防范安全事故发生。

 

附件:

1、建设单位提供的招标公告等

2、施工组织设计审批表(施工组织设计)、中标通知书等

3、监理单位提供建设工程委托监理合同等

4、询问笔录、现场图片等

 

调查组组长:

 

调查组副组长:

 

调查组成员:

 

 

                                                                 2017年1月9日

责任编辑:安监局